主动脉瓣狭窄合并冠心病
主动脉瓣狭窄在成人瓣膜病中是常见的病变。在主动脉瓣退行性变形成钙化导致主动脉瓣狭窄的患者（年龄多为60～80 岁）中多合并冠心病。在男性中，先天性主动脉瓣两瓣化畸形的患者，甚至年轻时就可能患有冠心病，因此，主动脉瓣狭窄经常合并有冠心病。虽主动脉狭窄以及冠心病的外科治疗可以显著地、直接地改善病情，并且治疗效果相对持久，疗效满意。
1.临床表现
主动脉瓣狭窄的患者最初是无症状的，但逐渐开始有心前区疼痛、心力衰竭、晕厥等症状。当合并冠状动脉狭窄时，心绞痛会经常发作。一个完善的病史资料可以清楚地阐述相关症状。心肌缺血的症状和心力衰竭的症状是相对容易区别的。颈动脉的狭窄经常合并有黑蒙或脑卒中。因此，手术前有关颈动脉的特殊检查是必需的，因为主动脉瓣狭窄的杂音也会向颈动脉传导，很难与颈动脉狭窄相区别。
体格检查中的典型证据包括：在心前的主动脉瓣听诊区可以听到逐渐增强或逐渐减弱的收缩期杂音；第2 心音是单一的；合并有双肺哮鸣音以及组织水肿的症状。由于主动脉瓣狭窄使后负荷增加，心电图可以显示左心室肥厚。如果患者最近或以前有心肌梗死，也可显示典型的心肌梗死的心电图。超声心动图可以显示左心室肥厚，以及由于瓣叶钙化和活动性减弱产生的主动脉瓣口缩小。所有有心前区疼痛和主动脉瓣病变的40 岁以上的患者，都需要做冠状动脉造影，以了解冠状动脉解剖情况。左心导管和右心导管应同时进行检查，以全面评价心肌状态，包括左心室舒张末压、肺动脉压以及主动脉跨瓣压差。
对于主动脉瓣狭窄合并冠心病，同时左心室功能低下的患者，手术前的临床评价比较复杂。左心室功能低下患者的主动脉跨瓣压差较低，瓣口面积的大小及狭窄的严重程度很难精确估算。超声心动图看到的瓣叶活动差以及瓣叶的严重钙化，经常是主动脉瓣重度狭窄的标志。如果超声心动图显示有狭窄存在，而跨瓣压差小，左心室腔内收缩期压力超过120 mmHg，手术危险相对低，同时手术效果通常较好。较差的心室收缩力、较薄的左心室壁、较低的跨瓣压差，以及较低的左心室腔内的收缩压，通常暗示较高的手术风险，且远期疗效不良。心室收缩力较差，左心室壁厚度正常或增加，当手术前检查证实大量缺血心肌为存活心肌的主动脉瓣狭窄患者，手术后心肌的收缩力能够恢复。其他与心室功能相关的危险因素及手术危险因素包括：患者的年龄、以前有无心脏病史，以及各器官的功能情况，特别是肾功能情况。
有关手术指征和禁忌证，在瓣膜病和冠心病相关章节均有明确讨论。应该注意左心室很大、心肌收缩力差、射血分数较低、跨瓣压差低于30 mmHg、左心室腔内收缩期压力低于120 mmHg、心排血量较低，此类患者手术风险很大，要慎重选择手术指征。
2.病理生理改变
主动脉瓣狭窄的特点是左心室后负荷高度增加，主动脉瓣狭窄患者的所有症状和体征都来源于此。大多数患者最初左心室收缩功能是正常的，射血分数也可维持在正常范围。此病的晚期，患者左心室明显肥厚，随着左心室的扩大以及心肌收缩力的下降，发展至心功能衰竭。在本病的任一阶段，如果伴发重症的冠状动脉狭窄，均可导致心室壁的运动障碍。若有三支冠状动脉病变，可以早期引发心功能衰竭。
重症主动脉瓣狭窄及左心室功能正常的患者，主动脉瓣置换术后，后负荷会明显降低。
由于大多数主动脉狭窄的患者都有左心室肥厚，在主动脉阻断期间，有可能造成心内膜下心肌梗死。虽然冠状动脉搭桥手术可以改善心肌供血，增加心肌收缩力，但有的患者在手术后可以造成心肌的顿抑，表现为整个或局部心肌收缩力短暂降低。这点对于手术前心室功能较差的患者有重要的病理生理学意义。
手术后患者左心室流出道梗阻的解除，可以增加心排血量，改善重要脏器的灌注；手术同时改善心肌缺血，可以唤醒冬眠的缺血心肌，从而明显改善心室功能。此种手术使患者双重受益，决定了外科治疗效果是最佳的。(https://www.daowen.com)
3.围术期处理
主动脉瓣置换合并冠状动脉搭桥手术的监测基本与心脏常规手术相似。所有患者都应由桡动脉的连续动脉血压及动脉血气监测，Swan-Ganz 导管也经常用来监测肺动脉压，定期测量心排血量，及连续监测混合血的氧饱和度。
4.心外科手术
基本操作与单独冠状动脉外科或瓣膜外科是类似的。这里主要有几点应该注意：
（1）心肌保护：建议顺行灌注和逆行灌注可以相结合使用，最初的心脏停搏液剂量为15 mL/kg，可以是一半顺行灌注，另一半逆行灌注，然后手术中采取持续逆行灌注。逆行灌注可以不中断手术，不影响手术视野，使用方便，有利于肥厚心肌的保护。
（2）冠状动脉左前降支有明显狭窄时，应先用左乳内动脉进行搭桥，其他桥可应用大隐静脉。普通患者一般选择机械瓣膜，当患者年龄大于70 岁时，为避免长期进行抗凝治疗，因此瓣膜置换常选择生物瓣或同种瓣。对于60～70 岁之间的患者，选择生物瓣或机械瓣，目前尚无定论，可酌情慎重选择。
（3）手术步骤：首先行大隐静脉与冠状动脉远端吻合口吻合，然后切开主动脉根部，行主动脉瓣置换后，缝合主动脉切口，行左乳内动脉远端与冠状动脉吻合。上述步骤完成后，充分排出左心室气体后，开放升主动脉阻断，用侧壁钳部分钳夹主动脉壁，吻合静脉桥的近端吻合口。目前，也有采取在主动脉阻断过程中行静脉桥的近端吻合。虽然延长了手术中心肌的缺血时间，但避免了第2 次阻断造成潜在的主动脉壁的撕裂、硬化斑块脱落以及缝合线的损伤。这种方法对二次手术来说是相当重要的，特别是以前做过冠状动脉搭桥手术，再次行侧壁钳部分钳夹主动脉壁几乎是不可能的。
（4）若手术后心律不稳定，应在心房、心室分别安放临时心脏起搏导线。房室顺序起搏对于维护手术后血流动力学稳定起重要作用。因为主动脉瓣狭窄患者的左心室顺应性下降及左心室肥厚，减少和抑制室上性心律失常，可以提高心排血量。
（5）心脏手术完成，心脏复苏后，在辅助循环过程中，对于左心室肥厚的患者，逐渐增加并保持左心室一定的充盈是非常重要的，可以减少收缩期左心室流出道的狭窄，对于顺应性较差的心室可以提供充足的前负荷。
（6）对于在减流量过程中，停体外循环比较困难的患者，要应用一定量的正性肌力药物，如肾上腺素、多巴胺、多巴酚丁胺以及磷酸二酯酶抑制剂（米力农）等。肾上腺素的用量为0.05～0.15μg（kg·min），多巴胺和多巴酚丁胺剂量为5～10μg（kg·min），米力农的负荷剂量为50μg/kg，随后维持剂量为0.5μg（kg·min）。对于心功能较差的患者，单独使用肾上腺素临床效果不佳时，米力农与肾上腺素合用的效果较为明显。另外，应避免应用血管收缩药物，如去氧肾上腺素（新福林）等。使用正性肌力药物后，观察20～30 分钟，若仍然无法顺利脱机，要果断使用IABP。