主动脉瓣关闭不全合并冠心病
主动脉瓣关闭不全与主动脉狭窄不同，在老年人中发病率不高，因此很少合并冠心病。
在主动脉瓣置换合并冠状动脉搭桥手术中，主动脉瓣关闭不全的患者只占10%～25%。主动脉瓣关闭不全合并冠状动脉搭桥手术方法与前期描述的相同。但主动脉瓣关闭不全的病理生理学改变与主动脉瓣狭窄是不同的，这就会对手术中以及围术期的治疗产生影响。
1.临床表现
主动脉瓣关闭不全合并冠心病通常有三种表现形式：
（1）主动脉瓣关闭不全通常是在因冠心病症状而进行检查时偶尔发现的。
（2）主动脉瓣关闭不全在常规体格检查时，因心脏杂音而被发现，同时进一步检查时发现患有冠心病。
（3）瓣膜病变的临床表现出现时，多已有严重的左心室负荷过重，心功能失代偿，而直接显现心功能衰竭，或缺血性损害。(https://www.daowen.com)
主动脉瓣关闭不全合并冠心病的手术前检查基本与主动脉瓣狭窄合并冠心病相同。由于主动脉瓣关闭不全，患者通常在病程中前期不表现临床症状，但左心室功能进行性严重损害已经形成，后者直接影响手术期死亡率和患者远期生存质量，所以注意此类患者的早期诊断是十分重要的。
2.病理生理学
主动脉瓣关闭不全可以增加左心室的前负荷，使左心室扩大。急性主动脉瓣关闭不全使左心室舒张末压突然增加，以及心室排血量减少，患者临床症状经常会非常严重。由于冠心病造成的左心室功能不全，也经常造成左心室的扩大。主动脉瓣置换手术可立即减轻左心室的前负荷，增加心肌的收缩力。冠状动脉搭桥手术可以改善心肌缺血，恢复冬眠心肌的功能，增加心肌收缩力。
主动脉瓣关闭不全的手术指征一直存在着争论。有的长期主动脉瓣关闭不全的患者没有临床症状，超声心动图检查对此类患者进行早期诊断，对指导早期手术治疗起着重要的作用。超声心动图检查主动脉瓣反流程度为中度到重度时，应及早行主动脉瓣置换术。即使此类患者没有症状，没有左心室失代偿的表现，此时行主动脉瓣置换术，也可以减轻心脏的负荷，预防不可逆的心功能不全的发生，且有较好的手术效果。主动脉瓣置换术可以减轻心脏前负荷，且不会增加心脏的后负荷，早期手术对患者是有益的。同时患有冠心病的患者，缺r 性心肌可以损害心脏功能，但比重不一定会很大。相比之下，主动脉瓣关闭不全引起的心脏负荷增加，造成整个心室功能的降低，一般缺血性引起的心室心肌运动异常是阶段性的。所以，从心脏功能改善的角度讲，对主动脉瓣关闭不全的外科处理的好坏更为重要。
3.围术期处理
本病种的手术方法完全类似予主动脉瓣狭窄合并冠心病的外科治疗。主动脉瓣关闭不全的停跳液灌注一般采取冠状静脉窦逆行灌注，因为主动脉根部灌注停跳液会大部分漏入左心室，影响灌注效果。虽然有学者提出，冠状静脉窦逆行灌注对右心室不能提供充足的保护，但最近研究证明，对主动脉瓣关闭不全合并冠心病的患者，单独使用冠状静脉窦逆行灌注可以对左、右心室均提供充足的保护。在主动脉瓣置换术合并冠状动脉搭桥手术中，右心室功能衰竭是很少见的。
在围术期管理中，主动脉瓣关闭不全的处理方法与主动脉瓣狭窄不同。因为主动脉瓣关闭不全患者的左心室适当增加前负荷不能改善心肌收缩力，围术期细致地调整心脏的前后负荷是成功的关键。手术后心率维持在90～100 次/min；常规应用血管扩张药；结合应用一定的正性肌力药增加心肌的收缩力，减轻心脏负荷，是治疗中重要的三个环节。危重病情的患者，围术期可使用IABP，增加心肌灌注及减轻心脏负荷。左心室辅助装置主要应用于没有合并疾病，且左心室功能能够迅速改善的年轻患者。