二尖瓣关闭不全合并冠心病
在成人心脏外科领域，对二尖瓣关闭不全合并冠心病患者的治疗一直存在着挑战。完整的二尖瓣结构主要包括：心室壁、腱索、乳头肌、瓣环、瓣叶及心房壁。二尖瓣的正常功能主要依赖于二尖瓣各部结构的功能正常。同样，二尖瓣的正常功能对维护正常的心室功能起着重要作用。二尖瓣关闭不全合并冠心病患者临床一般情况较差，且由于患者心肌缺血病变与二尖瓣病变相互作用，病理生理学改变较为复杂，外科治疗较为困难，造成手术风险较高。
其中心肌缺血导致二尖瓣关闭不全并不少见，发生率占冠心病的20%左右，常需手术治疗。但手术成功率较其他原因所致的关闭不全为低，原因是手术结果不仅受瓣膜的影响，更受心肌功能的影响。乳头肌断裂引起的二尖瓣关闭不全为急性心肌梗死的并发症，很早就被认识了。1935 年霍普金斯医院报告了第1 例，心肌梗死合并二尖瓣关闭不全的尸检结果，1984 年第1 例患者在死前被确诊，1965 年Austen 医生和同事们在美国麻省总医院成功地为患者进行了手术矫治。
此类患者与单纯患二尖瓣关闭不全或单纯患冠心病的患者，在病理生理学改变和围术期治疗的方法等方面没有明显差别，且患者心功能多数是正常的。但是由于手术可能较为复杂，手术时间相对较长，制定完善的心肌保护方案是非常重要的。
1.临床表现
本病从没有症状到心源性休克的患者，临床表现各不相同。有的患者除了能够在二尖瓣听诊区可以听到收缩期二尖瓣关闭不全的心脏杂音外，临床上可能没有任何其他的症状和体征；此类患者多为明显的二尖瓣关闭不全合并没有症状的冠心病；当二尖瓣关闭不全进一步发展，患者可以产生胸闷、气短、呼吸困难等心功能衰竭的典型症状，如为急性心肌梗死合并乳头肌断裂，患者主要表现为肺水肿和低血压，或两者并存。冠状动脉的病变多是在瓣膜检查过程中发现的。另一类患者以心肌缺血性表现为主，如心前区疼痛等，如同时合并中度到重度的二尖瓣关闭不全，提示二尖瓣关闭不全多是由于急性心肌梗死造成心室壁或乳头肌功能障碍形成的。晚期重症高危患者有急性心功能衰竭或心源性休克的表现。
体格检查可发现心尖部Ⅰ～Ⅲ级收缩期杂音，心界扩大，第2 心音亢进。
辅助检查：
（1）心电图：除冠心病缺血改变外，可发现左心室高电压和肥厚，也可见房颤、室性期前收缩等心律失常现象。
（2）胸部X 线：肺瘀血，肺动脉高压，左心房室增大，食管吞钡可见左心房受压征象。
（3）超声心动图：左心房室扩大，二尖瓣可见明显反流，可见断裂乳头肌和瓣叶对合不良及脱垂等情况以及瓣环扩大和室壁运动异常。经食管超声检查可以提供关于二尖瓣不全的程度、心室形态、心室壁的运动状态、心功能情况以及二尖瓣关闭不全的原因等信息。对二尖瓣的结构和功能、腱索的解剖、乳头肌的功能以及邻近心室壁的功能进行评价。这些相关资料对制定二尖瓣的手术方法，预计手术的风险有较大的作用。二尖瓣关闭不全易于确诊，不必行心导管检查。
（4）冠状动脉造影：怀疑冠心病者需行冠状动脉和左心室造影检查，可了解冠状动脉病变的动脉分支和严重程度及心功能状态，为手术提供重要依据。
（5）在急性心肌梗死期间放置Swan-Ganz 导管，有助于诊断和血流动力学的检测。(https://www.daowen.com)
2.病理生理学
二尖瓣关闭不全增加了心室的前负荷，减少心脏后负荷。心肌缺血性改变使心肌的收缩力减低，促进心室扩大以及心室的充盈压增加。心室肌的协同作用失代偿，也可以产生肺动脉高压及三尖瓣反流。当冠心病是在二尖瓣关闭不全检查过程中发现的，其病理生理学改变以二尖瓣关闭不全为主。由于二尖瓣关闭不全，使肺静脉压升高，肺间质或肺泡性肺水肿，使血氧含量下降，更进一步加重心肌缺血和左心功能不全，也可发生全心衰竭。
冠心病通过影响心室壁局部运动的心室功能引起二尖瓣关闭不全时，其病理生理学改变较为复杂。冠心病引起心室功能障碍，使左心室扩大且伴随着二尖瓣环的扩大，产生二尖瓣关闭不全，多可通过二尖瓣环成形进行治疗。局部心室壁的运动异常可以通过影响乳头肌功能和邻近的心室壁功能，继发的心室扩张、心室功能降低，使二尖瓣环扩大，二尖瓣关闭不全加重。因此，综上所述，二尖瓣功能与心室功能的相互作用是复杂的。冠心病变引发的二尖瓣关闭不全多可通过二尖瓣环成形进行治疗。
二尖瓣成形或二尖瓣置换术后，左心室收缩期射血不会再进入低压的左心房，必须要克服体循环阻力，因此左心室的后负荷增加了，左心室做功也同样增加了。由于长期的二尖瓣关闭不全，使左心室的收缩功能受到严重影响。若合并冠心病，心肌缺血对心功能产生严重影响，即使这种影响是可逆的，冬眠心肌的恢复也需要一定时间。在上述的病理性改变的基础之上，若左心室后负荷突然增加，在临床上处理较为困难，且危险性较大。二尖瓣成形或二尖瓣置换术后，由于肺动脉压力不能立即下降，常继发右心功能衰竭，有症状的二尖瓣关闭不全合并有症状的冠心病，通常是联合手术的指征。如果心肌缺血是可逆的，心室功能差不是手术的禁忌证。如果心肌缺血是不可逆的，二尖瓣手术要慎重进行，此类患者术后很难适应增加的心室后负荷，且远期效果是不满意的。因此，手术前利用心肌核素扫描评价心肌活性是非常重要的。
3.围术期处理此类患者的治疗要注意如下特点
（1）二尖瓣关闭不全合并冠心病术前重要的诊断包括除外是否合并其他瓣膜病。如果二尖瓣关闭不全是由于可逆的心肌缺血引起的，单纯的冠状动脉搭桥即可使其改善，因此术前区别是否为功能性的二尖瓣关闭不全是非常重要的。
（2）手术前没有心功能衰竭、没有或只是短促的二尖瓣收缩期杂音、肺动脉压力是正常的、经食管超声心动图检查二尖瓣有轻度关闭不全，此类患者一般不需要行二尖瓣手术。若患者有较重的二尖瓣关闭不全，心导管检查肺动脉压力较高，多是由于冠心病引起的心室扩大造成二尖瓣关闭不全，或单纯是二尖瓣本身异常产生的关闭不全，一般只需要行二尖瓣环成形手术。患者如果存在二尖瓣腱索断裂，或腱索延长，需要同时行腱索成形。总之，二尖瓣关闭不全合并冠心病一般行二尖瓣成形合并冠状动脉搭桥术，尽量避免行二尖瓣置换。经食管超声心动图检查应为手术中常规项目。
（3）体外循环的建立与前面描述的内容基本相同，腔静脉引流一般采用上下腔静脉分别插管，以利于二尖瓣结构的暴露。主动脉阻断后，停跳液可以采取顺行灌注或逆行灌注。对危重患者，一般不采用左乳内动脉，应尽快建立体外循环。
（4）二尖瓣关闭不全外科手术的第一选择是二尖瓣成形术。如果成形效果不佳，可以选择机械瓣膜置换。不管做何种瓣膜置换，常保留乳头肌和瓣环的连续性。在不妨碍机械瓣膜活动的情况下，行瓣膜后叶保留。二尖瓣前叶一般全部或部分切除，避免造成左心室流出道梗阻或影响瓣膜的机械功能。保留乳头肌和瓣环的连续性对维护近期或远期心室功能是重要的，而且对近期或远期的生存率也有直接的影响。
（5）心肌梗死造成二尖瓣乳头肌断裂的患者通常需要行二尖瓣置换术。有些外科医生报道已成功进行二尖瓣腱索再植术。虽然二尖瓣腱索可以再植，但很难恢复二尖瓣的正常功能，而且晚期可能再次断裂。由于此术式操作时间长，远期效果差，目前学术上一直存在争论。
（6）手术采用左心房经房间沟切口，因为此切口距离二尖瓣环近，且切口可向下延长至下腔静脉与右心房连接处，也可向上延长至上腔静脉与右心房的连接处，进入左心房顶部，利于暴露二尖瓣环。对于左心房小的患者，需要另外行房间隔切口，以帮助暴露二尖瓣环。
（7）围术期应重视右心功能问题，注意液体的入量，检测中心静脉压和肺动脉压，右心功能不全应尽可能早期诊断、早期治疗。