二尖瓣狭窄合并冠心病

由于二尖瓣狭窄减少了左心室的负荷，二尖瓣狭窄合并冠心病的患者通常有良好的左心室功能，并且围术期管理也较为容易。冠心病可以引起左心室功能降低，但临床上很少见。二尖瓣狭窄的患者常合并肺动脉高压，经常可以引起三尖瓣关闭不全，严重的可发展为右心功能衰竭。由于此类患者病史较长，多表现为劳累后心慌、气短、胸闷、憋气等症状。体检可以发现明显的心脏杂音，借助超声心动图、胸部x 线检查，如为器质性瓣膜病很容易诊断。如患者有心绞痛症状，年龄大于40 岁，更应怀疑有冠心病并存。据阜外心血管病医院1988—1995 年对550 例40 岁以上的瓣膜病患者进行常规冠状动脉造影检查的结果，在这类患者中冠心病发病率为13.8%（76/550），其中男性发生率为19%（65/343），女性发生率为5.3%（11/207）。

1.临床表现

患者临床症状主要以瓣膜病变的表现为主。合并心脏功能衰竭的患者常有呼吸急促、端坐呼吸以及疲劳等症状。大部分患者都有心房纤颤。由于二尖瓣狭窄患者左心室负荷减低，因此合并有冠心病的患者心绞痛症状不明显。二尖瓣狭窄可使左心房压力增加，产生肺动脉高压，从而使右心室负荷增加，心电图常显示心律失常、心房纤颤、室性期前收缩、与瓣膜病变有关的左右心室肥厚、心房扩大、ST-T 改变等。胸部X 线显示肺瘀血，肺动脉段突出，双心房扩大影像，这些征象与各瓣膜本身病变和继发改变有关，在有室壁瘤的情况下可见左心室局部扩张。超声心动图可协助确诊二尖瓣狭窄，显示收缩功能被保护的小的左心室，右心室通常是扩大的，右心室壁是肥厚的。也可见到冠心病导致的室壁运动失常和心脏舒张功能下降。如有室壁瘤，可见心室壁反向运动。心导管检查可以显示二尖瓣口有压力阶差，同时可以测量肺动脉压和中心静脉压。肺动脉压增高的程度是二尖瓣狭窄严重程度的标志，也可以提醒外科医生术后可能发生右心功能衰竭。中心静脉压的升高是右心室失代偿的潜在标志。心脏核素检查可发现心肌缺血、室壁运动异常、射血分数下降。瓣膜病变所致的肺动脉高压，肺血流分布异常。必须行冠状动脉造影方可确诊冠状动脉狭窄或阻塞以及病变远端血管情况，对于手术方法选择至关重要。

2.病理生理学

与其他疾病不同，二尖瓣狭窄与冠心病没有明显的协同作用。冠心病到二尖瓣病变晚期才对左心室功能起到明显作用。由于长期二尖瓣狭窄可使右心功能受到明显损伤，甚至产生右心室高电压，而冠心病对右心室的影响是不明显的。极少数患者冠状动脉弥漫性病变或明显心肌缺血时，心室功能受到严重影响，外科手术风险明显提高。(https://www.daowen.com)

手术指征主要根据二尖瓣狭窄的严重程度。有明显心功能衰竭，或低心排且瓣口面积小于1.0 cm2，应行瓣膜置换术；若合并冠心病，可同时行冠状动脉搭桥术。少数患者有明显的冠心病，而仅有轻度的二尖瓣狭窄，可行冠状动脉搭桥术，同时行二尖瓣交界处切开。

3.围术期处理

检测、灌注方法、手术步骤与二尖瓣关闭不全合并冠心病手术相同。经食管超声心动图对评价二尖瓣交界切开或成形的效果有重要作用。在大多数二尖瓣狭窄的患者，瓣叶和瓣下结构广泛发生不可逆的病理性损害，需要行二尖瓣置换术。患者由于长期二尖瓣狭窄，一般都患有心房纤颤，以及二尖瓣机械瓣置换，两者都是抗凝药应用的指征。

经食管超声心动图对评价手术后左、右心室功能有重要作用。右心功能衰竭在术后早期经常发生。在体外循环减流量时，依靠经食管超声可以区分左心功能衰竭还是右心功能衰竭。如果需要正性肌力药物，应把术后肺动脉压和右心功能衰竭作为重要因素考虑进去。为增加右心室肌肉收缩力，减轻肺循环阻力，目前临床可以应用异丙肾上腺素、多巴胺、米力农以及儿茶酚胺等药物。正性肌力药物的正确选择以及控制患者的液体入量，可改善心功能状态。经食管超声可以根据左、右心的功能状态和充盈状态，指导临床输入液体和血液的量。由于本病术后主要以右心系统问题为主，主动脉内球囊反搏对右心系统不能有直接作用，因此主动脉内球囊反搏在本病术后很少应用。右心系统严重不良者，为使二尖瓣置换后肺动脉压降低和右心功能有所改善，早期可以临时应用右心辅助装置。