四、治疗要点
脑梗死的治疗原则是改善脑循环，防治脑水肿，治疗并发症。在治疗老年脑梗死时要注意以下几点：①保证生命体征的平稳尤为重要。②切忌每日输液过多，以防对心肺造成沉重的负担。③切忌药物品种过多，药物品种过多除加重肝、肾负担外，药物间相互作用也可导致病情恶化。④切忌脱水过多。⑤尽量保证正常体温。⑥一旦感染，应用高级足量抗生素。⑦注意营养、通便。
（一）脑卒中单元（SCU）
SCU定义为由一组经验丰富的专家构成的灵活的医疗小组，包括内科医师、护士和康复科医师，具有监护能力，可密切观察神经功能恶化和其他并发症，经常交流和合作也是卒中单元的关键部分。约25%患者在脑梗死后24～48小时病情会恶化，但很难预测哪位患者会恶化。为预防可能的病情进展及神经系统并发症，患者应住院治疗。住院的目的在于：①观察病情变化。②开始支持及康复治疗，尽可能恢复神经功能。③预防急性期并发症。④预防脑卒中复发。急性缺血性脑卒中患者住院后应收入高度组织化的SCU，并应在临床缺血脑卒中指南指导下进行治疗。循证医学已肯定SCU可降低脑卒中患者的病死率、致残率，使更多脑卒中患者恢复生活自理能力。
（二）急诊支持治疗和急性并发症的治疗
1．呼吸道的管理
保持良好氧合是卒中治疗的基础，因此首先进行气道功能评估。常见的缺氧原因有呼吸道部分阻塞、肺换气不足、吸入性肺炎和肺不张。意识程度降低或脑干卒中的患者由于咽喉部肌肉麻痹更易发生低氧血症。脉搏血氧饱和度能提供患者有无缺氧信息，急性脑梗死患者应监测脉搏血氧饱和度，并保证饱和度≥95%，如有当氧饱和度＜92%时，应立即予以2～4 L/min吸氧，并加强呼吸道管理如保持头侧位、清除口腔分泌物、定期拍背、吸痰等。对于有意识障碍（GCS评分小于8分）又有较大误吸危险者、严重低氧血症、高碳酸血症应及早行气管插管或切开、必要时应进行辅助呼吸。
2．心脏监护和血压管理
心律失常及心肌梗死是急性缺血性脑卒中的潜在并发症，其中房颤最常见。右大脑半球梗死者发生心律失常的可能性大，推测因交感神经和副交感神经系统功能紊乱所致。脑卒中时心电图改变包括：ST段低平、Q-T间期延长、T波倒置及U波增高。故脑卒中患者应尽快行心电图检查，严重病例或血流动力学不稳定者应行心电监护。
监控和治疗高血压是脑卒中患者治疗的重要组成部分。脑卒中急性期由于紧张、膀胱充盈、疼痛、原有原发性高血压、低氧血症、颅内压增高，以及局灶性脑血流量自动调节功能紊乱可引起血压升高或进一步升高。理论上降低血压可减少患者梗死后出血的危险性，防止脑血管进一步损害，但血压降低会降低脑灌注压。脑卒中后脑血流自动调节功能受损，缺血半暗带（ischemic penumbra即DWI与PWI的不一致区）的脑血流量与平均动脉压成正相关，血压升高是脑卒中机体的代偿反应，目的是要维持脑灌注压。血压降低会减少半暗带的脑血流量，扩大脑梗死灶的体积，因此在对原发性高血压的处理上，既要维持适度的脑灌注压，又要防止高血压对患者的损害。
将患者移入安静的房间，排空膀胱，控制疼痛及让患者入睡等可使部分患者血压自发性降低，降低颅内高压的内科治疗可降低动脉血压。美国缺血性脑卒中早期治疗指南（2003年）的降压指征是不溶栓患者收缩压＞220 mmHg或舒张压＞120 mmHg时（除非有主动脉夹层、急性心肌梗死、肺水肿和高血压脑病等），溶栓患者收缩压为＞185 mmHg或舒张压＞110 mmHg时。也有人认为有原发性高血压史者收缩压应控制在180 mmHg，舒张压应在100～105 mmHg。多数人认为血压极度升高［收缩压＞220 mmHg和（或）舒张压＞120 mmHg］应早期降压，但降压不宜太快，静脉给药较胃肠道给药疗效好，原因在于静脉给药容易控制，同时扩张脑血管作用轻微。作用快的短效降压药如硝苯地平不宜使用，它可致血压骤降。
急性缺血性脑卒中患者持续低血压较少见，如果出现这种情况应寻找病因，多为大动脉破裂、血容量不足、心肌缺血或心律失常引起心排血量不足，应纠正低血容量，可能会减少心排血量的心律失常应予纠正。
3．发热的处理
发热影响缺血性脑梗死的预后。急性缺血性脑梗死患者体温升高加重神经系统损害，可能与代谢需要增加、神经递质释放和自由基生成增加有关。应先确定发热原因，并给予退热处理、抗生素或低温治疗，尽快把体温降至37.5℃以下。降低体温能改善疾病预后，实验研究表明，全脑或局部缺氧性脑损害后降温具有神经保护作用。中枢性高热是老年脑梗死的一种表现形式，常为病情危重的征象之一，患者多在中枢性高热1～2天内死亡。
4．内科并发症的预防
（1）早期移动和适当活动：除非患者昏迷、神经症状进展或并存心肌梗死，急性缺血性脑梗死患者应该早期移动和离床，减少肺炎、深静脉血栓形成、肺栓塞等并发症的发生率。瘫痪肢体24小时后即可进行大范围的被动运动。
（2）营养：所有脑梗死患者在进食前必须筛查吞咽困难。许多脑梗死患者因吞咽困难或意识不清不能进食，应静脉补充液体和营养或鼻胃管供给食物和药物。
（3）尿路健康：应避免导尿，除非有前列腺疾病、尿路局部病变或外伤。
（4）深静脉血栓形成和肺栓塞的预防：约1%的患者可能发生肺栓塞，其中约10%死亡，1/3～1/2的中度脑梗死患者B超可发现深静脉血栓。新近脑梗死患者给予抗凝药物或低分子量肝素、使用弹力长袜都可预防深静脉血栓形成和肺栓塞。不能用抗凝药物时，应用抗血小板聚集药物如阿司匹林也有效。
（5）急性上消化道出血：老年脑梗死并发消化道出血多数由于应激性溃疡，属于中枢性胃十二指肠损害，许多学者认为与丘脑、丘脑下部直接受损有关。发生率为9.04%～48.28%，多发生在急性脑梗死6～10天，病死率高达48.1%。急性脑梗死患者如出现意识障碍加重、体温持续升高、心率快、血压降低、眼球浮动或震颤、上腹饱胀、频繁呃逆、肠蠕动增加、烦躁不安，则说明病变累及丘脑及脑干，提示有上消化道出血可能，应尽早插胃管，按上消化道出血急症处理。
（6）急性肾衰竭：少尿期可给予增加肾血流药物，限制水和蛋白质的摄入。可以口服α-酮酸制剂。预防和治疗慢性功能不全时蛋白质代谢紊乱引起的损害。一般用于GFR为5～15 mL/min的患者。
（7）糖尿病：有证据表明，在发生卒中后最初24小时内持续高血糖＞7.8 mmol/L提示预后不良。因此，人们普遍认同，当患者血清葡萄糖浓度＞7.8～10.3 mmol/L时就应该给予胰岛素，以防高血糖的发生。应密切监测血糖浓度并调整胰岛素的剂量，以避免低血糖，同时适当补充葡萄糖和钾。
（8）水电解质紊乱的处理：主要有低钾血症、低钠血症和高钠血症。对于低钠血症的患者应根据病因分别治疗，注意补盐速度不宜过快，应限制在0.7 mmol/（L·h），每天不超过207 mmol/L，以免引起脑桥中央髓鞘溶解症。纠正高钠血症也不宜过快，以免引起脑水肿。
（9）循环系统并发症（如脑-心综合征）的治疗：保护心脏功能，可适当应用利尿剂、心肌营养剂，当心脏无缺血性损害时可给予扩容、抗血小板药阿司匹林等治疗。临床观察发现对老年脑梗死并发脑-心综合征的心律失常可根据病情选用钾盐和β受体阻滞剂治疗。房颤是75岁以上老年患者引起卒中的因素也是其常见并发症，出现房颤时予以华法林（INR 2.0～3.0）长期抗凝治疗是防止卒中再发的重要方法。
（三）溶栓治疗(https://www.daowen.com)
1．适应证
所有年龄＜75岁，CT排除脑出血的急性脑梗死患者应该评价是否适合重组组织纤溶酶原激活物（rt-PA）治疗，因为只有溶解血栓才能增加缺血区血流灌注。虽然梗死区的中心部分不可存活，但在一定时间内恢复缺血区的血液循环能挽救半暗带区的功能，尽快恢复缺血区的脑血流是治疗成功的关键。
2．溶栓的最佳时间
rt-PA应该在发病的3～12小时内给药，最佳时间是3小时。治疗越早，预后越好。
3．禁忌证
rt-PA的主要危险是症状性脑出血，有单纯感觉障碍或共济失调、活动性内出血或出血性疾病、脑出血史、血压＞200/120 mmHg、颅内动脉瘤或静脉畸形等为溶栓治疗的禁忌证。
4．rt-PA使用方法
rt-PA使用量0.9 mg/kg，最大剂量90 mg，静脉滴注，60分钟用完，其中10%静脉推注，用药过程中每15分钟进行一次神经功能评价，持续2小时，其后每60分钟一次，维持血压低于180/105 mmHg，用药后2小时内每15分钟测一次血压，其后的6小时每30分钟测一次血压，然后的17小时每1小时测一次，给予rt-PA后24小时内不使用抗凝药或抗血小板聚集药。
（四）抗凝治疗和抗血小板聚集治疗
1．抗凝治疗
急性缺血性脑梗死的抗凝治疗的有效性尚有争议。主要适用于进展型脑梗死、心源性脑梗死、有症状颅内和颅外动脉夹层瘤或动脉狭窄而不宜溶栓治疗者。常用药物有肝素、低分子量肝素和华法林，一般用2～3周，使凝血酶原时间控制在正常对照的1.5倍左右。目前资料显示抗凝药不能降低急性脑梗死近期复发率，早期给予抗凝药不能减轻神经系统损害。胃肠外给予抗凝药可增加缺血性脑梗死转化为出血的概率，因此，不主张常规抗凝治疗。
2．抗血小板聚集治疗
有的资料表明抗血小板聚集治疗对急性缺血性脑梗死的疗效不及急性心肌缺血确切。主要适用于预防脑梗死复发和治疗轻度脑血管狭窄（＜70%），常用药物有阿司匹林和噻氯匹定。总之，大多数缺血性脑梗死患者应在脑梗死后24～48小时给予阿司匹林，但在急性期和溶栓治疗24小时内不应使用抗血小板聚集药。
（五）预防和治疗脑水肿
急性缺血性脑梗死后24～48小时内可发生脑水肿，3～5天脑水肿达高峰，特别是较大面积脑梗死者更易发生脑水肿而导致脑疝死亡。
1．降低颅压
床头抬高20°～30°，以利头部静脉回流。有颅内高压表现或病情迅速恶化者，可予呋塞米或甘露醇，每天2～4次，连用7～10天。临床试验已证明甘油能降低大面积脑梗死的病死率，但静脉给药有可能引起溶血，大剂量皮质激素治疗脑水肿的临床试验证明不能改善预后，同时感染率明显升高，因此不主张用地塞米松或其他皮质甾体治疗脑水肿。
2．低温疗法
低温对局灶性脑缺血损伤具有保护作用，近期研究发现脑内温度降至32～33℃时可无任何不良反应，且可降低病死率。
（六）神经保护剂
动物实验表明预防性神经保护治疗可减轻神经细胞损伤，改善神经功能缺损和预后。常用药物有钙通道阻滞剂（尼莫地平）、抗氧化剂（维生素E、依达拉奉）、腺苷增效剂、多肽神经生长因子、脑活素、胞磷胆碱钠等。据研究报告显示银杏叶提取物、血栓通等有活血化瘀作用的中药也可能有助于促进侧支循环开放，有些还可通过对抗自由基、抗过氧化物氧化酶、调节线粒体呼吸功能等而保护缺血脑组织。
（七）血管成形术和支架术
30%的老年人群中存在颅底动脉环发育不完全或部分缺如，当梗死原因为一侧颈内动脉或椎动脉闭塞时，对侧补偿不能，患者发病的情况往往较重，若失去溶栓的时机，尽早行颅内外动脉搭桥手术，迅速开通脑供血，才有可能纠正病情的恶化。