七、癫痫持续状态
癫痫持续状态是指反复的或持续的癫痫发作，病情危重，有很高的病死率，因此是神经科的急症，需立即处理。各种类型的癫痫均可出现持续状态，但因全身惊厥性癫痫持续状态（GCSE）临床最为常见和凶险，在此做主要介绍。
癫痫持续状态是指反复的全身惊厥发作，在两次发作之间意识障碍不恢复，或者是长时间的全身惊厥发作。尽管以上定义已被广泛接受，但对持续的时间仍有不同的观点，以前大多数学者建议持续时间界限定为30分钟，但由于单个惊厥性抽搐的发作时间大多不超2分钟，并且不到30分钟的癫痫反复或持续发作已引起神经元损伤，因而以30分钟作为诊断的时限并非很恰当。有学者认为，将持续时间定为10分钟，甚至4～5分钟可能更符合临床实际情况。
（一）病因
抗癫痫药物的停药不当和不规范治疗是癫痫持续状态最常见的原因。其他各种可引起癫痫发作的原因均有可能是癫痫持续状态原因，在不同年龄组主要的病因各不相同，老年人多为脑血管病、代谢性脑病和脑肿瘤为主。
感染、过度疲劳、饮酒、戒酒、精神刺激和肝肾损害等可诱发癫痫持续状态的出现。
（二）病理生理
大部分癫痫可自行停止，但在癫痫持续状态中为何自行停止机制不明，脑电图检查可发现异常放电一开始就涉及皮质所有的区域或者局部病灶很快播散整个皮质。全身惊厥性癫痫持续状态中大脑代谢明显增加，而脑组织氧和葡萄糖储备量极低，低血糖、缺氧使神经元内ATP减少、离子泵功能障碍，加之兴奋性氨基酸及神经毒性产物大量增加，导致神经元和轴突水肿死亡。缺氧使脑血流自动调节障碍，导致脑缺血，进一步加重脑损害。在死于癫痫持续状态的患者中已发现有新皮质、海马、丘脑和小脑损伤，癫痫发作持续的时间越长，神经元的损害越明显。癫痫持续状态还可引起其他损害，如代谢性酸中毒、高热、低血糖、休克、高血钾和肌红蛋白尿等，继而发生心、肝、肾和肺等多脏器功能衰竭。
（三）流行病学
美国每年有50 000～200 000个癫痫持续状态发生（以持续30分钟作为癫痫持续状态的标准）。全身惊厥性癫痫持续状态约占整个癫痫持续状态的70%，无性别差异，在各个年龄组均可出现，大于60岁年龄组每年的发病率为83/10万人，病死率在20%左右。不同的病因和年龄组病死率有所不同，DeLorenzo报道老年人病死率为38%，超过80岁者病死率高达50%。
（四）临床表现
以阵发性或持续性的强直-阵挛为特征，单纯的持续性强直发作偶可见到，抽搐对称或不对称，如是反复发作，两次发作的间期意识不清。即使持续性抽搐不予处理，典型的病例在强直期进入阵挛期后，也可见到抽搐逐渐减弱，称为细微癫痫持续状态，表现为深昏迷，眼球有眼震样运动，肢体和躯体细微的抽搐动作，如手指、腹部肌肉和面肌等区域，在发作过程中，脑电图有双侧发放；如果抽搐终止，脑电图的发放仍持续存在，称为电癫痫持续状态，细微和电癫痫持续状态仍需治疗。在癫痫持续发作的过程中可出现舌撕裂伤、肩关节脱位、头和面部外伤。
病史中可有癫痫病史，全身或中枢神经系统血管病、代谢性疾病、肿瘤、外伤和中毒等引起癫痫的病因。约有1/3的患者，癫痫持续状态是癫痫病的开始表现。
还可能出现高热、心率增快等心律失常、肺水肿、高血糖、酸中毒和白细胞升高的并发症，颅内压升高也常常出现。
（五）诊断和鉴别诊断(https://www.daowen.com)
根据长时间的或反复的强直-阵挛发作，意识不清，全身惊厥性癫痫持续状态的诊断并不困难。需要与假性癫痫发作和某些脑病中出现的肌阵挛相鉴别。在诊断明确后，应争取在最短的时间内查清病因，因此血糖、电解质、血气分析、毒物学试验和抗癫痫药物血浓度的检查均有必要。既往无癫痫病史者，行CT检查除外脑出血，MRI尽管分辨率高于CT，但对于癫痫持续状态的患者检查困难且时间较长。脑脊液检查仅在怀疑有中枢神经系统感染时才有必要。
（六）治疗
1．控制发作
癫痫发作持续的时间越长，对神经元的损伤越严重，预后越差，尽快给予终止癫痫发作的药物是治疗的关键，较理想的是在发作后10分钟内控制发作。如抗癫痫药物无效，一可考虑使用全身麻醉。癫痫发作控制后，应给予长效抗癫痫药物肌内注射或鼻饲。一般把地西泮或劳拉西泮作为一线用药，苯妥英作为二线用药，苯巴比妥、异丙酚、戊巴比妥和利多卡因等作为三线用药。
（1）苯二氮类药物。①地西泮是治疗癫痫持续状态最常用的药物。特点是起效快，1～2分钟即能终止癫痫发作；维持时间短，给药后20分钟血浆浓度只有峰浓度的20%，因此起效后还需使用苯妥英等作用时间较长的抗癫痫药物。成人剂量0.1 mg/kg（最大剂量不超过20 mg），缓慢静脉推注（2 mg/min），必要时可重复使用，但每8小时不超过30 mg。地西泮使用较为安全，与其他药物的相互作用较少，有时可出现呼吸抑制和低血压，尤其给药速度较快或与巴比妥类物合用时。②劳拉西泮又称成氯羟去甲安定，有些国家作为治疗癫痫持续状态的首选药物。与地西泮比较，分布容积小，作用时间长，静脉给药20分钟后血浆浓度为峰浓度的50%。成人剂量0.05～0.1 mg/kg（最大剂量不超过8 mg），2～5分钟静脉注射，如有必要10～15分钟后可重复使用。有时可出现呼吸抑制，但总的来讲比较安全。③咪达唑仑作用时间较短，成人剂量开始0.2 mg/kg静脉注入（1 mg/min），然后以0.2 mg/（kg·h）的速度持续给药。
（2）苯妥英。主要的优点是作用时间较长，对意识水平无影响，但起效较地西泮慢，一般用药后10～30分钟起效。成人剂量15～20 mg/kg，以低于50 mg/min的速度静脉给药，给药速度过快可引起低血压和心律失常，因此需要进行血压和心电图监测。另外，在静脉注射的部位有刺激症状，如药物进入血管外可引起组织损伤。应注意需溶解在生理盐水中。
磷苯妥英是苯妥英的二磷酸酯盐，进入体内后转化为苯妥英发挥抗癫痫作用，与苯妥英的起效时间类似，但水溶性强，给药速度可比苯妥英快2倍，不良反应少，可肌内注射。成人剂量为20 mg/kg。
（3）其他治疗癫痫持续状态的药物。①丙戊酸钠，400 mg静脉注射。②异戊巴比妥0.5 g溶于注射用水10 mL静脉注射，注射速度不超过1 mL/min。③硝西泮，首次5 mg静脉注射，以后5～10 mg/d。④利多卡因，2～4 mg/kg，以50 mg/h速度静脉滴注。⑤丙泊酚，开始剂量2 mg/kg，维持剂量0.1～0.2 mg/（kg·min），静脉滴注。⑥10%水合氯醛，成人25～30 mL加等量植物油保留灌肠。
（4）麻醉药。如以上抗癫痫药物治疗无效，硫喷妥钠静脉注射或乙醚吸入麻醉控制发作。
2．一般治疗
保持呼吸道通畅，鼻导管或面罩给氧，必要时行气管插管。进行心电、血压和呼吸监护。进行必要的血液生化检查，查找诱发癫痫持续状态的原因并治疗。患者应放在安全的环境中，活动不被限制，避免仰卧位，以免窒息，放置床档以防坠床。
3．对症治疗
脑水肿可予甘露醇或地塞米松静脉滴注，高热予物理降温，纠正电解质、酸碱平衡紊乱，有感染者予抗生素，给予营养和支持治疗。
（陆守荣）