七、鉴别诊断

（一）不稳定型心绞痛

本病与急性心肌梗死疼痛部位及性质相同，持续时间较短，不超过半小时，舌下含硝酸甘油后常迅速缓解，且无血清酶变化。自发性绞痛发作持续10～15分钟以上或反复发作，心电图上可有ST段压低或伴有T波倒置，有时表现为ST段抬高，T波直立，可伴有R波暂时增高或减低，但随发作缓解，ST段迅即降至等电位线，可资鉴别。如心绞痛频繁发作，虽然每次发作时间未超过半小时，但多次心肌缺血的累积影响使缺血最严重的心内膜下心肌发生坏死，心肌缺血极严重时，心肌一时性丧失除极和复极功能，成为“电静止”区域，心电图出现异常Q波，因缺血性损伤未至不可逆坏死程度，尚能够恢复电功能，R波能在数小时内再出现，Q波可消失，此现象被称为心肌震荡综合征，易与急性心肌梗死相混淆，亦应动态观察心电图及标志物浓度的动态改变。

（二）主动脉夹层分离

起病颇似心肌梗死的胸痛，但发作更突然、更急骤，起始即为剧痛并常向背部、腰部、颈部、腹部及下肢放射，痛的性质为烧灼样、撕裂样或刀割样，而非压迫样或窒息样，可同时有相应的脏器受累的症状和体征，常伴有大汗、肢体厥冷、休克症状，但血压可以很高。X胸片显示主动脉影增宽，心电图无急性心肌梗死的特征性改变，也无血清心肌坏死标志物升高等可资鉴别。此外，超声心动图、CT或核磁共振检查、数字减影法心血管造影及逆行主动脉造影等检查对诊断主动脉夹层均很有价值。

（三）肺动脉栓塞(https://www.daowen.com)

骤起胸痛、气急、发绀、咳血为其典型的临床表现，但发热和血白细胞计数升高多在24小时内出现，可发现右心负荷急剧增加的表现如肺动脉瓣区第二心音亢进，颈静脉充盈、肝大、下肢水肿等。心电图示电轴右偏，并出现右心室负荷增加的改变，Ⅰ导联出现S波或S波加深，Ⅲ导联Q波和显著T波倒置，右胸导联T波倒置，有明显顺钟向转位，其心电图改变快而短暂。血清乳酸脱氢酶（LDH）稍增高，其同工酶LDH2、LDH3升高，肌酸激酶不高。此外，放射性核素肺血流灌注扫描有助于确诊。

（四）急性心包炎

胸痛、发热，以及心电图有广泛ST及T改变，甚似心肌梗死，出现与急性心肌梗死时相似的ST段抬高，继之T波倒置。与急性心肌梗死的鉴别要点：①胸痛的同时或胸痛发生以前即有发热和白细胞计数升高并在发病当天或数小时内出现心包摩擦音。②疼痛常于深呼吸、咳嗽和（或）平卧位时加重，坐位身体前倾时减轻。急性心肌梗死胸痛与呼吸和体位无关。③心电图ST段抬高累及导联广泛，ST段压低见于aVR，ST段抬高程度≤0.5 mV，其形态在J点保持凹面，有时也见斜线升高，伴有心包积液时出现低电压，心包炎不引起Q波。急性心梗时心电图ST段抬高出现在某些导联有定位诊断意义，ST段抬高＞0.5 mV并不少见，其形态为凸面向上，多有病理性Q波。④血清酶一般无明显升高。⑤超声心动图可见心包积液，急性心肌梗死并有心包炎很少有积液，可见梗死区室壁运动异常。

（五）急腹症

消化性溃疡穿孔、急性胰腺炎、急性胆囊炎和胆石症及急性胃肠炎等急性腹上区疾病产生急剧的腹上区疼痛并伴有呕吐和休克，易与急性心肌梗死时疼痛波及腹上区者相混淆而引起误诊。根据病史，腹部体征、ECG和血清酶检查可以鉴别，诊断多无困难。冠心病患者常并有胆石症，发作胆绞痛时易诱发心绞痛和心肌缺血的心电图改变，应予以注意。