四、治疗及预后

（一）治疗

老年退行性心瓣膜病发病隐匿，进展缓慢，目前尚无有效逆转瓣膜钙化的可靠治疗方法。早期患者无症状，无须治疗，可以动态观察病情，合并高血压，冠心病、糖尿病等应予积极治疗。出现临床症状者，给予相应处理，并发心力衰竭者，根据血流动力学情况，可予利尿、扩血管、强心治疗，以改善心功能。心律失常，可给予相应抗心律失常治疗，严重房室传导阻滞，可考虑植入心脏起搏器。瓣膜损害严重，功能明显异常导致血流动力学改变者，考虑介入或手术治疗。

严重主动脉瓣狭窄且有临床症状的患者，如果换瓣手术延迟可能影响到预后。一项以有症状但又拒绝手术患者为对象的研究表明，这类患者的存活期平均仅为2年，5年生存率＜20%。在另外一项研究中，有症状的严重主动脉瓣狭窄患者，只有40%患者生存达到2年，5年时只有12%的患者无事件发生。而有症状又进行主动脉瓣瓣膜置换的患者，生存曲线几近正常。因此，目前的指南提倡有症状的主动脉瓣狭窄患者及早手术治疗。

换瓣手术治疗的死亡率一般在1%左右，高危患者可达9%。换瓣患者的长期存活率3年在80%，与正常老年患者类似。术后并发症，例如血栓栓塞，抗凝治疗的出血并发症，人工瓣的异常，以及心内膜炎，发生率一般在每年2%～3%。

国外 Cribier 首先将经皮主动脉瓣球囊瓣膜成形术用于退行性主动脉瓣狭窄取得成功，能在一定程度上扩大狭窄的主动脉瓣口面积，降低跨瓣压差，从而缩短左室射血时间，有利于左室排空，增加射血分数，改善心功能。为高危老年患者提供了新的治疗措施，其安全性大，费用低。然而球囊扩张不能根本改变瓣膜的解剖结构，成功率有限，再狭窄率高，因此，被认为仅适合作为一种短期缓解症状的姑息疗法。对瓣膜钙化严重，临床症状明显的患者，仍考虑行瓣膜置换术。

对于无症状的患者预防性应用换瓣手术目前还没有被普遍接受。但是如果这类患者需进行其他心脏手术，主动脉瓣至少有中度狭窄，可以考虑同时置换主动脉瓣。无症状患者手术死亡率低，如果狭窄非常严重或有快速进展的可能性，可以考虑手术治疗。(https://www.daowen.com)

（二）预后

对于无症状主动脉瓣狭窄患者的预后，研究表明总体来说死亡率较低。虽然有早期的研究显示严重主动脉瓣狭窄患者的猝死率高达20%，这些研究很多为回顾性的尸检研究，存在选择偏倚。目前的研究显示每年的猝死率很低，不到1%。

在一项128例无症状严重主动脉瓣狭窄患者的研究中，经过4年的随访，不到33%的患者仍然无症状，不需瓣膜置换。瓣膜钙化程度是无事件发生的重要危险因素，只有20%具有中度或重度钙化的患者存活或没有与需要瓣膜置换相关的症状。与此类似，一项123例无症状主动脉瓣狭窄患者的研究，经过5年的随访，只有不到26%的患者仍然无症状，提示对于这类患者要注意观察症状的出现，严密监测。两项研究显示的预示症状出现的因素均包括基线血流速度，随时间血流速度的变化率，瓣膜钙化情况和功能状态。

主动脉瓣疾病进展，症状出现，这种情况需警惕即使基线没有主动脉瓣的严重梗阻，也可能行主动脉瓣置换术。在一项主动脉瓣轻中度狭窄患者（主动脉瓣血流速度2.5～4 m/s）的研究中，不需要瓣膜置换的可能性一年为95%，5年为60%。峰值血流速度，与瓣膜钙化程度和并存的冠状动脉疾病是预后的独立预测因素。值得注意的是，主动脉瓣狭窄患者中，具有较轻血流动力学异常的患者，19%的患者在今后随访中症状进展，瓣膜钙化程度仍为预示今后死亡或换瓣的主要危险因素。这再次提示对于任何无症状的主动脉瓣狭窄患者，无论开始诊断时的严重性如何，均需严密随访。

（陈　龙）