五、治疗
治疗目标是良好地控制代谢，预防和延缓急、慢性并发症，提高生活质量。治疗关键是控制高血糖，同时也应注意治疗高血脂、高血压。对老年糖尿病患者进行降糖治疗时，又必须防止低血糖，因老年人常有肝肾功能减退、摄食减少、应急能力下降、并发其他消耗性疾病，或服用与降糖药有协同作用的其他药物等，而易于发生药物性低血糖，后者又可导致跌倒、心肌缺血、脑梗死，甚至昏迷、死亡。故对于老年人糖尿病的血糖控制标准仍存在分歧，有人建议为了防止低血糖，应对老年人放宽血糖的控制标准。但多数学者认为，除非对那些非常高龄或寿限不长的老人及单独居住、就医困难或有严重痴呆者，血糖控制标准可适当放宽，其余的老年糖尿病患者仍应严格抑制血糖，尽可能将血糖控制在：HbA1c＜7%，空腹血糖＜7.8 mmol/L，餐后血糖＜10 mmol/L。糖尿病的治疗应当是长期的、综合性的，具体治疗包括心理治疗、饮食治疗、运动治疗和药物治疗，同时应加强糖尿病知识的宣传教育。
（一）糖尿病教育和自我防治
对糖尿病患者进行教育是非常重要的基本治疗措施。糖尿病教育是糖尿病防治的核心，应贯穿于糖尿病诊治的整个过程。通过教育，应使患者了解到糖尿病的基础知识，正确掌握饮食和运动治疗的原则和方法，认识到代谢控制不佳的严重后果，对自我病情进行初步的观察，学会血糖检测、低血糖的识别和处理等基本技能，以达到提高糖尿病治疗和检测的依从性，使病情得到良好控制的目的。
（二）饮食治疗
饮食治疗是糖尿病治疗的基础。新发现的老年糖尿病且空腹血糖＜11.1 mmol/L者，首先可单纯予以饮食控制及适当运动，1个月后观察疗效，血糖达正常者继续饮食治疗并定期检查，未达正常者可加用口服降糖药治疗。
饮食治疗的目的是维持标准体重，纠正已发生的代谢紊乱，减轻β细胞负担。合理的饮食结构应为：高糖类、高纤维素、低脂肪。一般糖类占总热量的50%～60%，蛋白质占15%～20%，脂肪20%～25%，增加饮食中纤维素的含量，尤其是可溶性纤维素的含量可降低血糖和血脂，而适量饮酒可减低老年糖尿病患者的冠心病死亡率，故予推荐。老年人一般不需要人为地增加蛋白质的摄入，除非存在蛋白质需要量明显增加或蛋白质丢失过多的情况。
（三）运动疗法
运动有助于血糖的利用，减轻体重，改善胰岛素敏感性。治疗原则是要注意运动方案的个体化。运动量应从小量开始，逐步增加，长期坚持。运动的时机以进餐后1小时为宜，但可灵活掌握。由于老人易合并心、脑血管病变，因此不宜做剧烈运动。
（四）药物治疗
饮食和运动不能使血糖达到满意的控制时，应使用降糖药物治疗。目前临床中使用的降糖药主要有五大类：磺胺类、双胍类、α-葡萄糖苷酶抑制剂、噻唑烷二酮类及胰岛素。对老年糖尿病患者应根据其临床情况（如体重、疾病进展阶段等）和药物的药理特性选药。老年糖尿病主要是2型糖尿病，故首选口服降糖药，对于肥胖且血糖轻度升高（尤其以餐后血糖升高为主）的患者，宜选用α-葡萄糖苷酶抑制剂、双胍类及噻唑烷二酮类药物。而非肥胖者及血糖较高者则应选用磺胺类药物，磺胺类可与其他类口服降糖药合用以控制血糖。因为2型糖尿病是一种缓慢进展性疾病，随着时间的推移，残存β细胞功能缓慢下降，许多2型糖尿病患者最终往往必须用胰岛素治疗。老年患者有以下几种情况时必须用胰岛素。1型糖尿病患者；老年患者如用最大剂量口服降糖药仍不能将血糖控制在11.1 mmol/L以下，血糖过高（＞16.7 mmol/L），有高渗性危险者；有急性并发症者；有较严重的慢性并发症者；拟手术者（尤其是大、中型手术）。胰岛素可与各类口服降糖药合用，使血糖达到稳定控制并可减少胰岛素用量，减少由于使用胰岛素引起的体重增加和心血管方面可能存在的不良反应（高胰岛素血症）。比如使用口服降糖药时，在晚餐前加用中效或长效胰岛素常能有效控制全天血糖。对老年人选用降糖药时必须考虑各种药物的安全性。
1．磺胺类药物
磺胺类药物是常用的降糖药，长期使用这类药物一般可降低空腹及餐后血糖3～5 mmol/L，降低HbA1c约20%，但存在原发性和继发性失效的问题。不良反应主要是易引起低血糖，尤其是长效制剂，如格列本脲和氯磺丙脲，危害性更持久。因此，对老年人应选用短效制剂，如格列吡嗪（美吡达）、格列齐特（达美康），格列喹酮（糖适平）等。新近研制的格列美脲起效快，作用时间短，对心血管钾通道、血管及心脏的影响较小，故对老人比较适宜。
瑞格列奈，作用机制与磺胺类相似，但药物的化学结构和作用的受体位点不同，起效迅速，代谢快，进餐时服用，不进餐则不服，称为“餐时血糖调节剂”，因服药方式灵活且减少了由误餐或用餐推迟导致的低血糖，适用于老年患者。
2．双胍类
可减少糖异生，抑制肠道对葡萄糖的吸收，改善胰岛素敏感性，增加周围组织对葡萄糖的利用，不会引起体重增加，单独使用不会导致低血糖，还可降低三酰甘油和低密度脂蛋白（LDL）并增加高密度脂蛋白（HDL）水平，减少心血管并发症的危害性。
二甲双胍于1957年首次用于临床，以其卓越的降糖作用及相对安全性被医学界认可，成为最常用的口服降糖药之一。二甲双胍的不良反应较少，主要是胃肠道反应，一般可耐受，对肥胖型患者适用，但亦有引起乳酸中毒的危险性，所以，80岁以上老人、肝肾功能不全、合并较重的心肺疾病者均不宜使用。
近年来研究发现，二甲双胍除了降低血糖、降血脂、减轻体重外，二甲双胍还可以使轻中度男性高血压患者血压显著下降，减少高血压患者的微量蛋白尿的产生，降低动脉粥样硬化的危险性，治疗心肌肥厚；同时还可以调节多卵巢综合征患者的月经周期、促进排卵、提高妊娠率、减少流产的发生。另外，二甲双胍可治疗或延缓乳腺癌的复发，预防因吸烟引发的肺癌及有效降低罹患肠癌风险。
3．α-葡萄糖苷酶抑制剂
分为不吸收型和可吸收型两类，分别有阿卡波糖和米格列醇，可吸收型亦不经代谢而从肾脏快速排泄，通过竞争性抑制α-葡萄糖苷酶而降低肠道的糖吸收，减缓餐后血糖高峰形成，使血糖趋于平稳，亦有益于改善高胰岛素血症和高脂血症。这类药单独应用不引起低血糖和体重增加，对老年人和肥胖者尤为适用，对2型糖尿病单用饮食治疗而血糖控制不佳者可作为一线用药。亦可与其他降糖药合用。不良反应主要为腹胀与肛门排气增多，从小量开始服用，可逐渐耐受。对有胃肠疾病及肝功能不全者慎用。
4．噻唑烷二酮类
可增加胰岛素敏感性，降低三酰甘油，增加高密度脂蛋白的水平；该类药物有以下几种：曲格列酮、赛格列酮、帕格列酮、罗格列酮、恩格列酮。由于曲格列酮可致严重的肝损害，因此，目前在英国和美国FDA已禁止使用。该类药物可显著减轻外周组织的胰岛素抵抗。
5．胰岛素(https://www.daowen.com)
对老年糖尿病患者如使用得当，可成功地控制代谢，改善症状。许多地方已推广每天注射两次中效或预混胰岛素的方案，或与口服降糖药交替或联合使用。胰岛素的主要不良反应是易引起低血糖和体重增加，后者可通过合用双胍类、α-葡萄糖苷酶抑制剂或噻唑烷二酮类药加以改善。新的胰岛素类似物起效快，半衰期短，引起低血糖的危险性较小，使用灵活方便，对老年人较为适用。胰岛素笔和胰岛素泵的应用使患者对胰岛素的依从性显著提高。血糖水平是调整胰岛素剂量的依据，一般3～4天调整1次，每次不超过8 U。
6．酪氨酸磷酸酶抑制剂
胰岛素抵抗是肥胖型2型糖尿病和代谢综合征发病的关键机制。2017年，Nature Chemical Biology 报道，一只小分子抑制剂在酪氨酸磷酸酶上有一个特异性结合位点，可竞争性抑制此酶的活性，可有效逆转实验性2型糖尿病。口服生物利用度好，是一种有前途的药物。
老年人常合并其他疾病，服用多种药物，在降糖治疗时还应注意其他药物对降糖药在药代动力学和药效动力学方面的影响，有些药物（如β受体阻滞剂）还可能掩盖低血糖症状，只有对老年患者血糖严密监测，熟悉各种药物的适应证及禁忌证，才能保障降糖药物安全而有效地发挥作用。
（五）细胞治疗
通过胰腺移植、胰岛移植及干细胞移植，重建糖尿病患者体内的功能性胰岛β细胞总量，达到治疗目的。
1．胰腺移植
1966年，胰腺移植开始用于治疗糖尿病，此后不断改进，迄今全球已开展胰腺移植30 000例以上。胰腺移植可有效缓解糖尿病，由于移植后发生的免疫排斥反应，往往会导致移植失败，故必须长期应用免疫抑制剂。
2．胰岛移植
1967年，同种异体胰岛移植首次被用于治疗1型糖尿病患者。其后相继出现了多种针对1型糖尿病的胰岛移植方案，其中包括最为著名的“埃德蒙顿方案”，接受这种治疗方案的部分1型糖尿病患者体内的血糖水平能维持正常达数年。然而，供体来源的短缺和需要长期应用免疫抑制剂限制了其临床推广应用。而且移植后患者体内功能性胰岛细胞无法长期维持存活，移植后随访5年的患者中不依赖胰岛素治疗的比率低于10%。
3．干细胞移植
目前体外研究和动物实验研究中发现，可能具有分化为胰岛β细胞潜力的干细胞类型主要包括：胚胎干细胞（ES细胞）、诱导性多能干细胞（iPS细胞）及成体干细胞，成体干细胞可来源于胰腺、骨髓、肝、肠上皮、神经上皮等不同组织，其中间充质干细胞（MSCs）尤其受到关注。目前，人们尚不能在体外从ES细胞、iPS细胞等各种类型干细胞中成功诱导出能够用于开展人类胰岛移植的功能成熟的胰岛细胞。
美国Ramiya等从尚未发病的糖尿病小鼠胰岛导管中分离出胰岛干细胞，在体外诱导分化成产生胰岛素的β细胞。实验表明，接受移植的糖尿病鼠血糖浓度控制良好，而对照组小鼠死于糖尿病，为干细胞治疗糖尿病奠定了实验基础。胰岛细胞移植和干细胞移植尚处在研究阶段，有待充分的临床证据证实其有效性和实用性。
（六）并发症治疗
在常规治疗的基础上，针对不同并发症进行对症治疗。
1．非酮症高渗性综合征
去除诱因。大量补液纠正脱水（可达体重的12%以上），开始以等渗生理盐水为主，若血渗透压过高可用低渗盐水（0.45%），并检测血糖、血钠和血浆渗透压，及时调整输液量和输液速度。小剂量胰岛素（0.1 U/kg体重）静脉持续点滴，使血糖每小时降低3.9～6.1 mmol/L。降至13.9 mmol/L时改为皮下注射（每3～5 g葡萄糖用1 U胰岛素），1次/（4～6）小时。及时纠正水电解质和酸碱平衡紊乱。控制感染、心衰、肾衰等。
2．酮症酸中毒
去除诱因。大量补液纠正脱水（可达体重的10%），补液以生理盐水为主，当血糖降至13.9 mmol/L（250 mg/dL）时可改用5%葡萄糖溶液。小剂量胰岛素静脉持续点滴，同上。及时纠正水电解质和酸碱平衡紊乱。控制感染、心衰、肾衰等。
3．乳酸性酸中毒
去除诱因。吸氧。纠正低血压或循环性休克及心衰。及时纠正水电解质和酸碱平衡紊乱，补充生理盐水和等渗碳酸氢钠（1.25%），力争在2 ～8小时内使血pH恢复正常。小剂量应用胰岛素，同上。静脉注射亚甲蓝1～5 mg/kg，2～6小时作用达高峰，并持续14小时，具有促进乳酸转变为丙酮酸的作用。
（林于洪）