六、治疗
（一）治疗目标
痛风治疗的目的包括：①迅速有效地缓解和消除急性发作症状。②预防急性关节炎复发。③纠正高尿酸血症，促使组织中沉积的尿酸盐晶体溶解，并防止新的晶体形成。④治疗并发症。
（二）非药物治疗
包括患者的教育、生活方式和饮食结构的调整。对于肥胖者，建议采用低热量、平衡膳食、增加运动量，以保持理想体质量。动物内脏（尤其是脑、肝、肾），海产品（尤其是海鱼、贝壳等软体动物）和浓肉汤含嘌呤较高；鱼虾、肉类、豆类也含有一定量的嘌呤，应避免食用；各种谷类、蔬菜、水果、牛奶、鸡蛋等含嘌呤最少，而且蔬菜水果等属于碱性食物，应多进食，樱桃还有降尿酸的作用，可适当食用。严格戒饮各种酒类，尤其是啤酒。每日饮水应在2000 mL以上，以保持尿量。
（三）药物治疗
需根据痛风的分期及并发症综合考虑。
1．急性发作期的治疗
主要以镇痛为主，以下三类药物均应及早、足量使用，见效后逐渐减停。未服用降尿酸药物者急性发作期不宜使用促进肾脏尿酸排泄的药物，因为该期患者肾脏尿酸排泄代偿性增加，此时应用促进肾脏尿酸排泄的药物易发急性肾衰竭或肾结石。但已服用降尿酸药物者发作时不需停用，以免引起血尿酸波动，延长发作时间或引起转移性发作。
（1）非甾体抗感染药（NSAIDs）：各种非甾体药物均可有效缓解急性痛风症状，属于一线用药。非选择性非甾体药物常见的不良反应有胃肠道症状、加重肾功能不全、影响血小板功能，选择性COX-2抑制剂有心血管方面不良反应。老年人可选用半衰期短或较小剂量的NSAIDs，大于65岁者应用非选择性NSAIDs时需加质子泵抑制剂，心血管高危人群应谨慎选用NSAIDs，如需使用，建议选用对乙酰氨基酚或萘普生；活动性消化性溃疡禁用NSAIDs，肾功能不全者应慎用NSAIDs。用药期间注意血常规和肝肾功能的定期监测。
（2）秋水仙碱：可抑制白细胞趋化，是治疗急性发作的有效药物，一般首次剂量1 mg，以后每1～2小时0.5 mg，24小时总量不超过6 mg。这种用法可使关节肿痛症状较快缓解，但不良反应较多，主要是严重的胃肠道反应，如恶心、呕吐、腹泻、腹痛等，也可引起骨髓抑制、肝细胞损害、过敏、周围神经病变和横纹肌溶解等。腹泻和呕吐常可导致老年人严重脱水，肝、肾、心功能不良，以及心律失常的患者更容易发生秋水仙碱中毒，因此老年人应减量使用，低剂量（如0.5 mg，每日2次）使用也有效，不良反应明显减少，但起效较慢。临床上一般肌酐清除率大于50%以上才可使用秋水仙碱。
（3）糖皮质激素：治疗急性痛风有明显的疗效。通常用于不能耐受非甾体药物、秋水仙碱或肾功能不全者。单关节或少关节的急性发作，可行关节腔抽液和注射长效糖皮质激素，以减少药物的全身反应，但应除外合并感染。对于多关节或严重的急性发作可口服、肌内注射、静脉使用中小剂量的糖皮质激素，如口服泼尼松20～30 mg/d，3～7天后迅速减量或停用。为避免停药后症状“反跳”，停药时可加用小剂量秋水仙碱或非甾体抗感染药。
2．间歇期和慢性期的治疗
主要以降尿酸为主，目的是长期有效地控制血尿酸水平。使用降尿酸药物的指征是：急性痛风复发、多关节受累、痛风石出现、慢性痛风石性关节炎或受累关节出现影像学改变、并发尿酸性肾石病等。治疗目标是使血尿酸低于360μmol/L，以减少或清除体内沉积的尿酸钠晶体。目前临床应用的降尿酸药物主要有抑制尿酸生成药和促进尿酸排泄药，均应在急性发作平息至少2周后，从小剂量开始，逐渐加量。根据降尿酸的目标水平在数月内调整至最小有效剂量并长期甚至终身维持。单一药物疗效不好、血尿酸明显升高、痛风石大量形成时可合用两类降尿酸药物。在开始使用降尿酸药物时，应同时服用小剂量秋水仙碱以预防急性关节炎复发。
（1）抑制尿酸生成药：别嘌醇结构类似次黄嘌呤，有较强抑制黄嘌呤氧化酶的作用，可阻断次黄嘌呤、黄嘌呤转化为尿酸，从而降低血尿酸水平，抑制痛风石和肾结石形成，并促进痛风石溶解。广泛用于原发性及继发性高尿酸血症，尤其是尿酸产生过多型或不宜使用促尿酸排泄药者，是过去40多年中最为广泛使用的降尿酸药物。初始剂量50～100 mg/d，以后每周增加50～100 mg，直至100～200 mg，每日3次。本品不良反应包括胃肠道症状、皮疹、药物热、转氨酶升高、骨髓抑制等，大约5%患者不能耐受。别嘌醇引起的皮疹，轻者表现为固定性红斑疹、麻疹样红斑、玫瑰糠疹样皮疹，偶有严重的超敏反应综合征，表现为高热、嗜酸细胞增高，毒性上皮坏死及剥脱性皮炎、进行性肝肾功能衰竭，甚至死亡。别嘌醇皮疹发生与HLA-B5801 密切相关，正常人群HLA-B5801阳性率15%，服别嘌醇发生皮疹者几乎100%阳性，肾功能不全会增加不良反应风险，应根据肾小球滤过率减量使用。部分患者在长期用药后产生耐药性，使疗效降低。如果单一的黄嘌呤氧化酶抑制剂在增加到适当剂量后尿酸仍不能达标，可以联合使用一个促尿酸排泄药。(https://www.daowen.com)
（2）促尿酸排泄药：通过抑制近曲小管对尿酸的重吸收，增加尿酸排泄。主要用于尿酸排泄减少型，以及对别嘌醇过敏或疗效不佳者。肾功能异常影响其疗效。由于这类药物可使尿中尿酸含量增高，一般慎用于存在尿路结石或慢性尿酸盐肾病的患者，急性尿酸性肾病禁用。在用药期间，特别是开始用药数周内应碱化尿液并保持尿量。苯溴马隆：初始剂量25 mg/d，渐增至50～100 mg，每日1次。根据血尿酸水平调节至维持剂量，并长期用药。本品可用于轻、中度肾功能不全，但血肌酐＜20 mL/min时无效。不良反应较少，包括胃肠道症状（如腹泻）、皮疹、肾绞痛、粒细胞减少等，罕见严重的肝毒性作用。磺吡酮：初始剂量0.25 g，每日2次，渐增至0.5 g，每日3次，每日最大剂量2 g。主要不良反应有胃肠道症状、皮疹、药物热、一过性转氨酶升高及粒细胞减少。对磺胺过敏者禁用。苯磺唑酮：初始剂量50 mg，每日2次，渐增至100 mg，每日3次，每日最大剂量600 mg。主要不良反应有胃肠道症状、皮疹、粒细胞减少，偶见肾毒性反应。本品有轻度水钠潴留作用，对慢性心功能不全者慎用。
（3）其他降尿酸药：国外一些新型降尿酸药物已用于临床或正在进行后期的临床观察，部分药物在我国也正在进行临床观察。非布司他，这是一种分子结构与别嘌醇完全不同的非嘌呤类降尿酸药物，特异性抑制氧化型及还原型黄嘌呤氧化酶，疗效优于别嘌醇，适用于别嘌醇过敏的患者。此外由于本品主要在肝脏代谢，3%经肾脏排泄，因此肾功能不全者不需要减量。不良反应主要有肝功能异常、腹泻、头痛、关节痛、恶心、皮疹等，大多为一过性轻中度反应。首次使用非布司他前应检测肝功能，用药中应注意监测肝功能，肝功能异常（ALT超过参考范围上限3倍）应当终止服药。奥昔嘌醇，本品是别嘌醇氧化的活性代谢产物，其药物作用和疗效与别嘌醇相似，但不良反应相对较少，适用于部分对别嘌醇过敏的患者，然而二者之间仍存在30%左右的交叉反应。尿酸氧化酶：人类缺少尿酸氧化酶，无法将尿酸进一步氧化为更易溶解的尿囊素等排出体外。生物合成的尿酸氧化酶从这一机制降低血尿酸。目前主要有重组黄曲霉菌尿酸氧化酶和聚乙二醇化重组尿酸氧化酶，二者均有快速、强力的降低血尿酸疗效，主要用于重度高尿酸血症、难治性痛风，特别是肿瘤溶解综合征患者。
（4）碱性药物：尿酸pKa为5.75，在血浆pH7.4时，99%以上呈离子状态（尿酸钠盐），而在尿pH5.0时，85%为非离子状态（尿酸），每100 mL尿中仅溶解15 mg尿酸，持续性的酸性尿使尿酸结石易于形成，碱化尿液至pH7.0时，尿酸溶解度可增加10倍。痛风患者的尿pH往往低于健康人，因此在降尿酸治疗的同时通过下列药物碱化尿液，特别是在开始服用促尿酸排泄药期间，应定期监测尿pH，保持在6.5左右，同时保持尿量，是预防和治疗痛风相关肾脏病变的必要措施。碳酸氢钠片，口服每次0.5～2.0 g，每日3次。由于本品在胃中产生CO2，增加胃内压，常见嗳气、腹胀等症状，也可加重胃溃疡；长期大量服用，可引起碱血症及电解质紊乱、充血性心力衰竭、水肿，心肾功能不全者慎用。枸橼酸钾钠合剂（枸橼酸钾140 g，枸橼酸钠98 g，加蒸馏水至1000 mL），每次10～30 mL，每日3次。使用时应监测血钾浓度，避免发生高钾血症。此外也可选用枸橼酸钾钠颗粒剂、片剂等。
3．肾脏病变的治疗
痛风相关的肾脏病变均是降尿酸药物治疗的指征，应选用别嘌醇，同时均应碱化尿液并保持尿量。
（1）无临床表现的痛风性肾病：尿常规检查正常，肾功能正常，无肾脏病临床症状，确诊需肾穿刺活检病理。给予降尿酸治疗并使血尿酸长期保持在300μmol/L，肾脏病理改变有可能逆转。
（2）早期痛风性肾病：该期患者有间歇性微量蛋白尿，夜尿增多，尿比重低。治疗以碱化尿液并长期使血尿酸保持在正常范围为主，如果治疗得当，肾脏病变也可能逆转到正常状态。
（3）中期痛风性肾病：该期尿蛋白变为持续性，出现红细胞或管型，有轻度水肿和低蛋白血症、高血压，肾功能轻至中度减退。治疗上选择具有降压、降尿蛋白、降尿酸作用的药物，如氯沙坦，同时注意长期保持血尿酸在正常范围。此期如果治疗得当，肾脏病变也有可能逆转。
（4）晚期痛风性肾病：患者尿量逐渐减少，尿素氮、肌酐进行性升高，甚至发展为尿毒症。该期患者主要是对症治疗，延缓肾功能的恶化。治疗过程中应注意如需利尿时，避免使用影响尿酸排泄的噻嗪类利尿剂及呋塞米、依他尼酸等。
（5）尿酸性尿路结石：直径小的结石，经过合理的降尿酸治疗，大部分可溶解或自行排出，体积大且固定者可行体外冲击碎石、内镜取石或开放手术取石。
4．无症状高尿酸血症
以非药物治疗为主，除非特别严重的或急性血尿酸升高，一般不推荐使用降尿酸药物。但在经过饮食控制血尿酸仍高于486～535μmol/L者，以及有家族史或伴发相关疾病的患者，可进行降尿酸治疗。
5．并发症的治疗
痛风常伴发代谢综合征中的一种或数种，这些疾病和痛风互相增加危险，尤其是老年患者，往往同时并存多种疾病，而不同疾病之间及治疗不同疾病的药物之间常常相互影响，因此在治疗时，应根据患者的具体情况，权衡利弊，综合诊治。在痛风合并高血压的治疗时应注意排钾利尿剂（氢氯噻嗪、依他尼酸）、部分钙通道阻滞剂（尼群地平、尼莫地平）、部分血管紧张素受体拮抗剂（替米沙坦）有诱发和加重痛风的可能，应尽量避免应用，氯沙坦可使血尿酸在原来的基础上进一 步下降7%～15%，左旋氨氯地平对血尿酸无影响，可优先选择。痛风合并高脂血症，可选择非诺贝特、阿托伐他汀，在降低血脂的同时，分别可使血尿酸在原来的基础上下降20%～25%和6%～10%。痛风合并糖尿病的患者，因胰岛素抑制肾脏尿酸排泄，导致血尿酸升高，因此降糖药物首选胰岛素增敏剂、双胍类药物，尽量不选用胰岛素或胰岛素促泌剂，必须选用时也建议与胰岛素增敏剂、双胍类药物联用以减少胰岛素用量。