三、临床表现
急性心肌梗死并发心力衰竭以左心衰为主。由于前向衰竭，可出现重要脏器供血不足，表现为头晕、无力、气短、肢冷、发绀、尿少、烦躁、淡漠，甚至昏迷。后向衰竭可出现肺瘀血的症状和体征。
（一）急性心肌梗死合并左心衰竭
1．肺脏表现
呼吸困难是最主要的临床表现，患者感到呼吸费力、短促，需垫高枕头，采取半卧位或端坐呼吸，往往增加供氧亦不能缓解。肺部湿啰音是最主要体征，可表现为肺底湿啰音，或两肺满布干性或湿啰音、哮鸣音，甚至在急性肺水肿时，两肺可“状如煮粥”。胸片可依据心衰程度不同，表现为：①上肺野血管纹理粗重，下肺野纤细、模糊；②两肺野透光度减低；③出现Kerley A、B、C线，A线为肺野外围斜行引向肺门的线状阴影；B线多见于肋膈角区，长2～3cm，宽1～3cm，为水肿液潴留而增厚的小叶间隔与X线呈切线时的投影；C线为中下肺野的网格状阴影；④肺门周围阴影模糊、增大，出现蝶翼状阴影，两肺野出现边缘模糊的片状阴影；⑤出现叶间胸膜增厚、积液或少量胸膜积液。急性心肌梗死并发心力衰竭时，多数不能摄取常规胸片，床旁片往往质量差，但可参考上述影像表现决定诊断与治疗。
2．心脏表现
急性心肌梗死后，左心衰竭主要表现为窦性心动过速、交替脉、S3或S4奔马律。S1往往低钝，S2可亢进或有逆分裂。急性心肌梗死后大约1/2可闻及心尖部收缩期杂音，随治疗或病程进展消失。若有乳头肌功能失调，可出现心前区向左腋部传导的收缩期杂音；室间隔穿孔的杂音往往在胸骨下端左缘3～5肋间，可向右侧传导。
心电图V1导联P波的终末电势（PTF-V1）是判断左室功能的敏感指标。正常人PTF-V1很少低于-0.02mm/s，＜-0.04mm/s者为心衰。PTF-V1呈负值增大，与肺毛细血管压升高呈线性关系。
（二）急性心肌梗死合并右心衰竭
急性心肌梗死后主要表现右心衰竭者，见于右室梗死。急性前壁心肌梗死一般不并发右室梗死，急性下壁心肌梗死并发右室梗死相当多见，占17%～43%。梗死通常由左室后壁直接延伸至右室后游离壁，甚至前侧部分。在下壁心肌梗死患者中，右胸前导联V3R、V4RST段抬高伴病理性Q波，是诊断右室梗死颇为敏感和特异的指标。少数患者右室梗死面积大，ST段抬高可出现在V1～V3导联。右室梗死患者右室射血分数明显压低（＜0.40），右室扩张甚至超过左室，并压迫左室，使左室功能受损。大约半数患者有明显右心衰竭，出现肝大、颈静脉怒张和低垂部位水肿、低血压或休克。房室传导阻滞是常见并发症。(https://www.daowen.com)
实验室检查发现，CPK释放量与下壁心肌梗死面积不相称。超声心动图和放射性核素心室造影会发现右室扩张，甚至超过左室。右室射血分数明显降低，右室充盈压明显增高，而左室充盈压正常或仅轻度增高（RVFP/LVFP＞0.65），说明有右室功能障碍，心房压力曲线有深的X和Y凹隐（后者＞前者），并且吸气时右房平均压增高，而肺毛细血管压正常或仅轻度增高。右房平均压/肺毛细血管楔压≥0.86。
（三）心肌梗死后心脏功能的临床评价
急性心肌梗死后的心功能评价，要求简便易行，适合床边进行。因此，广泛应用Killip分型和Forrester血流动力学分类。
Killip分型（表6-3），其优点为主要根据临床资料分类，与病死率相结合，适合在心肌梗死的急性期应用。
在床边插入Swan-Ganz导管，根据测定的血流动力学指标，进行分型并指导治疗。在心肌梗死的急性期，Suan-Ganz导管血流动力学监测对于血流动力学不稳定或危重患者是十分必要的。可按Forrester的分型给予不同的治疗（表6-4）。
表6-3 Killip分型与病死率的关系
表6-4Forrester血流动力学分类
