三、辅助检查
1．一般性检查方法
（1）动脉血气分析：是PTE的筛选方法。肺血管窗堵塞15%以上可呈现PaO2下降，PaCO2降低，PA-2O2增大。部分患者可以PaO2和PaCO2均正常。PaCO2和PA-aO2均正常可作为排除急性肺栓塞的重要依据。PA-aO2有利于判断肺栓塞的严重程度。
（2）心电图：大多数病例有非特异性的心电图异常，多在发病后即刻出现，以后随病程的发展演变，常是一过性的、多变的，须动态观察。如结合临床表现，观察到心电图的动态改变较之静态异常对于肺栓塞具有更大意义。心电图出现下列表现需注意PTE。①SⅠQⅢTⅢ征（Ⅰ导联S波加深，Ⅲ导联出现Q波及T波）；②肺型P波，顺钟向转位和QRS波电轴右偏；③暂时性完全或不完全右束支传导阻滞；④右胸导联T波倒置；⑤其他心电图表现如V1～4的T波改变和ST异常等。
（3）超声心动图：主要用于测定右心功能不全，经胸壁超声探查图像不清可行食管超声检查，在提示诊断与除外主动脉夹层、心脏压塞、室间隔穿孔等其他心血管疾患方面有重要价值。对于严重的PTE病例，超声心动图检查可以发现右室壁局部运动幅度降低、右心室和右心房扩大、室间隔左移和运动异常、近端肺动脉扩张等提示。肺动脉高压、右室高负荷和肺源性心脏病则提示或高度怀疑PTE。超声检查偶可因发现肺动脉近段的血栓而确诊。
（4）X线胸部平片。
2．特异性纤溶过程标志物检查
血浆D-二聚体（D-dimer）是有效的筛选方法。乳胶凝集法定性检查易出现假阴性结果，不能用于排除PTE，推荐使用为酶联免疫吸附法。D-二聚体含量异常增高对诊断PTE的敏感性＞90%，但特异性不高（40%～43%），在手术、肿瘤、炎症、感染、组织坏死等情况下D-二聚体也可升高，仅凭其水平升高不能诊断PTE。而小于500μg/L可基本排除急性肺栓塞。在临床应用中，结合临床评估和D-二聚体检测对排除和诊断PTE有较大的价值，与目前所采取的诊断方法相比，不失为快速、方便、经济的诊断手段。
D-二聚体也可用于观察治疗过程中的溶栓效果和抗凝治疗效果。
3．核素肺通气及灌注扫描（V/Q）
核素肺通气及灌注扫描是诊断PTE最敏感的无创检查方法，结果正常可以除外PTE，但是灌注缺损为非特异性表现，只有1/3是PTE，因此利用核素肺通气及灌注扫描仅能诊断或除外少数PTE患者。由于许多疾病可以同时影响患者的肺通气和血流状况，致使V/Q在结果判定上较为复杂，需密切结合临床进行判断。目前，核素肺通气用灌注扫描多被CTPA所替代。
诊断PTE的可能性与灌注缺损区域大小、数目相关，典型征象是呈肺段分布的肺灌注缺损，扫描结果一般可分为3类：(https://www.daowen.com)
（1）高度可能：其征象为至少1个或更多叶段的局部灌注缺损，而该部位通气良好，基本可诊断肺栓塞。
（2）正常或接近正常：基本上可以除外PTE。
（3）非诊断性异常：其征象介于高度可能与正常之间，则需要做进一步检查，包括以下检查策略：D-二聚体测定和临床可能性评估、一系列下肢检查、螺旋CT和电子束CT肺血管造影、肺动脉造影等。
4．影像学检查
目前，PTE的确诊性检查主要有放射性核素肺灌注及通气显像、CT特别是增强CT（螺旋CT和电子束CT）、磁共振动脉造影（MRA）、肺动脉造影等。放射性核素肺灌注及通气显像不能直接显示栓塞部位、形态，无法满足手术或溶栓治疗的需要。肺动脉造影由于其创伤较大，操作复杂，且仅能显示血管腔，而不能显示血管壁，并有一定的并发症和死亡率，故临床上具有一定的局限性，并且与增强CT似无明显优势。MRA是最近发展的诊断技术。临床上影像学检查可考虑先X线胸部平片、放射性核素检查，后增强CT检查，必要时予以肺动脉造影。影像学检查发现肺部病理改变是患者确诊的关键。
（1）X线胸部平片：多有异常表现，但缺乏特异性，部分患者可完全正常。可表现为：区域性肺血管纹理变细、稀疏或消失、肺野透亮度增加（Westermark征）；肺野局部浸润性阴影；尖端指向肺门的楔形阴影（Hampton征），是肺梗死的典型征象，但很少见；肺不张或膨胀不全；右下肺动脉干增宽或伴截断征；肺动脉段膨隆及右心室扩大征；患侧横膈抬高；少到中量胸腔积液。胸片不是PTE的确诊性检查方法。但在提供疑似线索和除外其他疾病方面具有重要作用。呼吸频数而胸片正常是本病早期诊断的重要线索。溶栓治疗前后胸片也常呈动态变化。
（2）螺旋CT和电子束CT肺血管造影（CTPA）：是安全无创、敏感可靠的检查手段，在临床上可作为首选的检诊方法。能够发现段以上肺动脉内的栓子，是PTE的确诊手段，但CT对亚段的诊断价值有限，CTPA结果正常基本可除外PTE。PTE的直接征象为肺动脉内的低密度充盈缺损，部分或完全包围在不透光的血流之间（轨道征）；或者呈完全梗阻，断端呈杯口状或不规则状，远端血管不显影；血管壁不规则增厚，为慢性肺栓塞的征象，慢性肺栓塞时附壁血栓可造成血管壁不规则增厚，当陈旧附壁血栓发生钙化时可表现为斑块状高密度影依附于血管壁上。间接征象包括肺野楔形度增高影、条带状的高密度区或盘状肺不张，中心肺动脉扩张及远端血管分支减少或消失等和右心室改变的征象。
（3）磁共振成像（MRI）：对段以上肺动脉内栓子的诊断敏感性和特异性均较高，避免注射碘对比剂的缺点，适用于碘对比剂过敏的患者。与肺血管造影相比，患者更易于接受，具有潜在识别新旧血栓的能力，有可能为将来确定溶栓方案提供依据，而且能够观察PTE的血流动力学及肺动脉压的变化。根据血管和血栓的形态可区分典型的急慢性血栓，前者表现为血管腔基本正常，边缘光滑、清晰、形态规则，扫描时血管腔表现为高信号，而栓子则表现为低信号的充盈缺损；后者为血管壁增厚、血管腔狭窄或分支突然中断，一侧血管壁的局限性增厚及腔内网状影等。用T1和T2加权像可根据信号强度鉴别慢性血栓。
（4）肺动脉造影：为PTE诊断的“金标准”，是经典的有创诊断方法，敏感性为98%，特异性为95%～98%。直接征象有血管内造影充盈缺损，伴或不伴轨道征的血流阻断；间接征象为肺段动脉断流现象，即血管“剪枝征”，肺野内无血流灌注，肺动脉充盈时间延长，肺静脉汇流延迟。如缺乏PTE的直接征象，不能诊断PTE。作为有创检查方法，仅用于复杂病例的鉴别诊断，如其他无创性检查手段能够诊断，则不必进行此项检查。
5．深静脉血栓形成（DVT）的检测
主要通过多普勒超声血管检查、X线静脉造影、放射性核素静脉造影、CT静脉造影、MRI静脉造影、肢体阻抗容积图等检查确诊。其中超声多普勒无创、方便、准确，临床应用最多。