诊断与鉴别诊断

（一）诊断

根据结核病史或接触史，呈亚急性或慢性起病，常有发热、头痛、呕吐、颈项强直和脑膜刺激征，脑脊液有淋巴细胞数增多、糖含量降低；颅脑CT或MRI有脑膜强化，就要考虑到TBM的可能性。脑脊液的抗酸杆菌涂片、结核杆菌培养和PCR检测可做出TBM的诊断。

（二）鉴别诊断

婴幼儿、老年人、艾滋病患者、特发性CD4+降低者TBM临床表现往往不典型或抗结核治疗效果不好者需要与下列疾病鉴别。

1．新型隐球菌性脑膜炎

呈亚急性或慢性起病，脑脊液改变与TBM类似。新型隐球菌性脑膜炎颅内高压特别明显，脑神经损害出现比TBM晚，脑脊液糖含量降低特别明显。临床表现及脑脊液改变酷似结核性脑膜炎，但新型隐球菌性脑膜炎起病更缓，病程长，可能有长期使用免疫抑制药及抗肿瘤药史，精神症状比结核性脑膜炎重，尤其是视力下降最为常见。新型隐球菌性脑膜炎多无结核中毒症状，脑脊液涂片墨汁染色可找到隐球菌。临床上可与结核性脑膜炎并存，应予注意。(https://www.daowen.com)

2．化脓性脑膜炎

重症TBM临床表现与化脓性脑膜炎相似，脑脊液细胞数大于1 000×106/L，分类以中性粒细胞为主，需要与化脓性脑膜炎鉴别。脑脊液乳酸含量大于300 mg/L有助于化脓性脑膜炎的诊断；反复腰椎穿刺、细菌培养、治疗试验可进一步明确诊断。

3．病毒性脑膜炎

发病急、早期脑膜刺激征明显，高热者可伴意识障碍，1/3的患者首发症状为精神症状。脑脊液无色透明，无薄膜形成，糖及氯化物含量正常。虽然TBM早期或轻型病例脑脊液改变与病毒性脑膜炎相似，但后者4周左右明显好转或痊愈，病程较TBM短，可资鉴别。

4．脑膜癌

脑脊液可以出现细胞数及蛋白含量增高、糖含量降低，容易与TBM混淆。但多数患者颅内高压的症状明显，以头痛、呕吐、视盘水肿为主要表现，病程进行性加重，脑脊液细胞检查可发现肿瘤细胞，颅脑CT/MRI检查或脑膜活检有助于明确诊断。