五、治疗
TBM的抗结核治疗应遵循早期、适量、联合、全程和规范治疗的原则，并积极处理颅内高压、脑水肿、脑积水等并发症。
（一）一般对症处理
应严格卧床休息，精心护理，加强营养支持疗法，注意水电解质平衡；意识障碍或瘫痪患者注意变换体位，防止肺部感染及压疮的发生。
（二）抗结核治疗
治疗原则是早期、适量、联合、全程和规范用药。遵循治疗原则进行治疗是提高疗效、防止复发和减少后遗症的关键。只要患者临床症状、体征及辅助检查高度提示本病，即使抗酸染色阴性亦应立即开始抗结核治疗。选择容易通过血脑-屏障、血脑脊液屏障的药物，以及杀菌作用强、毒性低的药物联合应用。在症状、体征消失后，仍应维持用药1.5～2年。常用抗结核药物：主要的一线抗结核药物的用量（儿童和成人）、用药途径及用药时间见表3-3。
表3-3 主要的一线抗结核药物
1．异烟肼（isoniazid，INH）
可抑制结核杆菌DNA合成，破坏菌体内酶活性干扰分枝菌酸合成，对细胞内、外结核杆菌均有杀灭作用，易通过血脑-屏障，为首选药。主要不良反应有周围神经病、肝损害、精神异常和癫痫发作。为了预防发生周围神经病，用药期间加用维生素B6。
2．利福平（rifampicin，RFP）
杀菌作用与异烟肼相似，较链霉素强，主要在肝脏代谢，经胆汁排泄。RFP与细菌的RNA聚合酶结合，干扰mRNA的合成，对细胞内、外的结核菌均有杀灭作用，其不能透过正常的脑膜，只部分通过炎症性脑膜，是治疗结核性脑膜炎的常用药物。维持6～12个月，与异烟肼合用时，对肝脏有较大的毒性作用，故在服药期间，注意肝功能情况，有损害迹象即应减少剂量。利福喷汀是一种长效的利福平衍生物，不良反应较利福平少，成人口服600 mg，1次/日。
3．吡嗪酰胺（pyrazinamide，PZA）
本品为烟酰胺的衍生物，具有抑菌和杀菌作用，PZA对吞噬细胞内的结核菌杀灭作用较强，作用机制是干扰细菌内的脱氢酶，使细菌对氧利用障碍。在酸性环境下，有利于发挥抗菌作用，pH5.5时杀菌作用最强，与异烟肼或利福平合用，可防止耐药性的产生，并可增强疗效。能够自由通过正常和炎症性脑膜，是治疗TBM的重要抗结核药物，与其他抗结核药无交叉耐药性。主要用于对其他抗结核药产生耐药的病例。常见不良反应有肝损害、关节炎（高尿酸所致，表现为肿胀、强直、活动受限）、眼和皮肤黄染等。
4．乙胺丁醇（ethambutol，EMB）
乙胺丁醇是一种有效的口服抗结核药，通过与结核菌内的二价锌离子络合，干扰多胺和金属离子的功能，影响戊糖代谢和脱氧核糖核酸、核苷酸的合成，抑制结核杆菌的生长，杀菌作用较吡嗪酰胺强，经肾脏排泄。对生长繁殖状态的结核杆菌有杀灭作用，对静止状态的细菌几乎无影响。其在治疗中的主要作用是“防止结核杆菌发生抗药性”。因此，本品不宜单独使用，应与其他抗结核药合用。主要不良反应有视神经损害、末梢神经炎、变态反应等。
5．链霉素（streptomycin，SM）(https://www.daowen.com)
为氨基糖苷类抗生素，仅对吞噬细胞外的结核菌有杀灭作用，为半效杀菌药。主要通过干扰氨酰基-tRNA和核蛋白体30S亚单位结合，抑制70S复合物的形成，抑制肽链延长、蛋白质合成，致细菌死亡。此药虽不易透过血脑-屏障，但对炎症性脑膜易透过，故适用于TBM的急性炎症反应时期。用药期间密切观察链霉素的毒性反应（第Ⅷ对脑神经损害如耳聋、眩晕、共济失调及肾脏损害），一旦发现，及时停药。
抗结核治疗选用药物的注意事项：①药物的抗结核作用是杀菌还是抑菌作用。②作用于细胞内还是细胞外。③能否通过血脑-屏障。④对神经系统及肝肾的毒性反应。⑤治疗TBM的配伍。
药物配伍常用方案：以往的标准结核化疗方案是在12～18个月的疗程中每日用药。而目前多主张采用两阶段疗法（强化阶段和巩固阶段）和短程疗法（6～9个月）。
WHO建议应至少选择3种抗结核药物联合治疗，常用异烟肼、利福平和吡嗪酰胺，耐药菌株需加用第4种药如链霉素或乙胺丁醇。利福平不耐药菌株，总疗程9个月已足够；利福平耐药菌株需连续治疗18～24个月。目前常选用的方案有4HRZS/14HRE（即强化阶段的4个月联用异烟肼、利福平、吡嗪酰胺及链霉素，巩固阶段的14个月联用异烟肼、利福平及乙胺丁醇），病情严重尤其是伴有全身血行结核时可选用6HRZS/18HRE（即强化阶段的6个月联用异烟肼、利福平、吡嗪酰胺及链霉素，巩固阶段的18个月联用异烟肼、利福平及乙胺丁醇）进行化疗。由于中国人为异烟肼快速代谢型，成年患者1日剂量可加至900～1 200 mg，但应注意保肝治疗，防止肝损害，并同时给予维生素B6以预防该药导致的周围神经病。儿童因乙胺丁醇的视神经毒性作用、孕妇因为链霉素对听神经的影响，应尽量不选用。因抗结核药物常有肝肾功能损害，用药期间应定期复查肝肾功能。
近年来，国内外关于耐药结核菌的报道逐年增加，贫困、健康水平低下、不规则或不合理的抗结核治疗、疾病监测和公共卫生监督力度的削弱是导致结核菌耐药产生的主要原因。目前全世界有2/3的结核病患者处于发生耐多药结核病（MDR-TB）的危险之中。我国卫生部调查2002年的获得性耐药率为17.1%，初始耐药率为7.6%。如病程提示有原发耐药或通过治疗发生继发耐药时，应及时改用其他抗结核药物。WHO耐多药结核病治疗指南规定：根据既往用药史及耐药性测定结果，最好选用4～5种药物，其中至少选用3种从未用过的药物，如卷曲霉素（CPM）、氟喹诺酮类药（如左氧氟沙星）、帕司烟肼（Pa）、利福喷汀、卡那霉素等。可在有效的抗结核治疗基础上，加用各种免疫制剂[如干扰素（IFN）、白介素-2（IL-2）等]进行治疗，以提高疗效。
（三）辅助治疗
1．糖皮质激素
在有效抗结核治疗中，肾上腺皮质激素具有抗炎、抗中毒、抗纤维化、抗过敏及减轻脑水肿作用，与抗结核药物合用可提高对TBM的疗效和改善预后，因此对于脑水肿引起颅内压增高、伴局灶性神经体征和蛛网膜下隙阻塞的重症TBM患者，随机双盲临床对照结果显示，诊断明确的TBM患者，在抗结核药物联合应用的治疗过程中宜早期合用肾上腺皮质激素药物，以小剂量、短疗程、递减的方法使用。常用药物有：地塞米松静脉滴注，成人剂量为10～20 mg/d，情况好转后改为口服泼尼松30～60 mg/d，临床症状和脑脊液检查明显好转，病情稳定时开始减量，一般每周减量1次，每次减量2.5～5 mg，治疗6～8周左右，总疗程不宜超过3个月。
2．维生素B6
为减轻异烟肼的毒性反应，一般加用维生素B630～90 mg/d口服，或100～200 mg/d静脉滴注。
3．降低脑水肿和控制抽搐
出现颅内压增高者应及早应用甘露醇、呋塞米或甘油果糖治疗，以免发生脑疝；抽搐者，止痉可用地西泮、苯妥英钠等抗癫痫药。
4．鞘内注射
重症患者在全身用药时可加用鞘内注射，提高疗效。多采用小剂量的异烟肼与地塞米松联合应用。药物鞘内注射的方法；异烟肼50～100 mg，地塞米松5～10 mg，1次注入，2～3次/周。待病情好转，脑脊液正常，则逐渐停用。为减少蛛网膜粘连，可用糜蛋白酶4 000 U、透明质酸酶1 500 U鞘内注射。但脑脊液压力较高者慎用。抗结核药物的鞘内注射有加重脑和脊髓的蛛网膜炎的可能性，不宜常规应用，应从严掌握。
（四）后遗症的治疗
由于蛛网膜粘连所致脑积水，可行脑脊液分流术。脑神经麻痹、肢体瘫痪者，可针灸、理疗，加强肢体功能锻炼。