三、膀胱损伤

骨盆骨折合并膀胱损伤的发生率为6%～11%，同时伤及膀胱和尿道者为0．5%～2．5%。骨盆骨折合并膀胱损伤的机制有二：一为骨盆前环耻骨联合或耻骨骨折端，直接伤及膀胱前外侧壁；另一为造成骨盆骨折的暴力，同时作用于膀胱造成损伤。

（一）分类

按照膀胱损伤程度及其与腹膜的关系，将膀胱损伤分为4类：

1．膀胱挫伤损伤

局限于黏膜或累及壁全层，但膀胱壁未破裂，无尿液漏出膀胱。此类损伤临床表现不多，无需特殊治疗且预后良好。唯有血尿引人注目，故应进行血尿的鉴别诊断。

2．腹膜外型膀胱破裂

有学者统计1798例骨盆骨折中有181例（10%）合并膀胱损伤，其中82%为腹膜外型破裂。骨盆环骨折时，移位的耻骨骨折端，直接损伤未被覆腹膜的膀胱前、外侧壁造成膀胱破裂，破口不与腹腔相通，尿液流渗于耻骨后间隙和膀胱周围，并可沿着筋膜渗至腹股沟、腹壁和会阴部。尿液可引起炎性反应甚至蜂窝织炎。

3．腹膜内型膀胱破裂

造成骨盆骨折的暴力，特别是前后向外力，作用于被尿液胀满的膀胱，充盈的膀胱内压突然升高，造成膀胱壁结构最薄弱的顶部和被覆其上的腹膜同时破裂。裂口与腹腔通连，尿液流入腹腔引起腹膜炎。应当指出：骨盆骨折与腹膜内型膀胱破裂并非因果关系，无骨盆骨折的单纯下腹部钝性损伤亦可造成充盈膀胱的腹膜内破裂。(https://www.daowen.com)

4．膀胱腹膜内、外同时破裂

上述两种致伤膀胱的机理分别造成腹膜内、外两种膀胱损伤，此型少见，但应注意。

（二）临床表现和诊断

不稳定型骨盆骨折并发下尿路损伤的概率可高达25%，对伤后下腹疼痛，有尿急，但不能排尿，尿道口有少量血性尿液或血迹者，均应检查腹部有无压痛、腹肌紧张、反跳痛、肠鸣音减弱或消失等腹膜刺激体征，对阳性者应作进一步检查，以明确诊断。

1．导尿检查和注水试验

导尿管顺利插入超过尿道的长度未能引出尿液或仅有少量血性液体，多为膀胱破裂的征兆，此时自导尿管注入200～300ml无菌生理盐水，观察片刻后再作抽吸。若抽出的液体量明显少于注入量或不能抽出，提示膀胱已破裂；若抽出量大于注入量则提示抽出液体中混有积聚于腹腔内的液体，有腹膜内型膀胱破裂的可能。若插入导尿管后立即引出血性尿液，在除外上泌尿系损伤后，应考虑膀胱挫伤。

2．膀胱造影

自导尿管注入50～100ml 5%有机碘溶液，在电视屏幕监视下或X线膀胱正、斜位片上显示膀胱影像缩小，造影剂流出膀胱进入膀胱周围组织或腹腔内是为膀胱破裂。若无造影剂外溢，可再注入造影剂300～400ml，使膀胱充盈，内压升高，以显示膀胱有无小裂口，以免漏诊。膀胱逆行造影既可确诊膀胱有无破裂，也可显示破裂部位，为治疗提供信息。

处理膀胱破裂应急诊手术探查修补膀胱。手术经下腹部正中切口，腹膜外型破裂者，在膀胱前和耻骨后间隙可见血凝块、出血和尿液，清除后，自腹膜反折处向上分离腹膜，直至膀胱顶部。切开膀胱前壁，探查并确定破裂的部位和数目，两层缝合修补裂口。若裂口小又接近颈部，不易修补时，可不予以缝合，待其自愈。腹膜内型破裂者，需进入腹膜腔吸尽尿液并探查膀胱和盆内其他脏器和修补膀胱裂口。腹膜内、外型破裂均需行耻骨上膀胱造瘘术和耻骨后间隙引流，术后3d拔除引流，2～3周拔除造瘘管。应该指出：对耻骨联合分离或有移位的B、C型骨盆骨折并发膀胱或后尿道损伤者，在急诊手术治疗下尿路损伤时应经同一切口行前环复位内固定术，以达到控制出血和固定骨盆的目标。