四、黄韧带骨化症
胸椎黄韧带骨化症（thoracic ossification of ligamentum flavum，TOLF）是指胸椎黄韧带增生、肥厚和骨化，产生的病理生理结果引起严重的胸椎管狭窄导致脊髓压迫造成相应肢体瘫痪等症状的骨科疾病。黄韧带骨化症的发病机制仍不明确，可能与多种因素密切相关。近年来随着脊柱内镜技术的不断发展，国内有学者开始采用脊柱内镜微创技术对胸椎黄韧带骨化症进行治疗，临床短期随访结果令人满意。目前保守治疗方法无效，手术是治疗黄韧带骨化症的首选治疗方法，手术方式有传统的开放式手术，其以椎管后壁切除减压最为常见，近年脊柱微创技术发展迅猛，尤其是随着内镜的器械和设备不断地升级，经皮穿刺内镜技术（percutaneous endoscopic cervical discectomy，PECD）作为胸椎黄韧带骨化症微创的手术方法之一，得到越来越多临床医生的认可。
（一）脊柱内镜技术的发展概况
1986年Kambin等开始试验基于椎间孔外入路的全内镜下治疗腰椎间盘突出症。1987年Kambin等首次描述了安全三角工作区，1999年Yeung和Tsou研究提出了YESS（Yeung endoscopic spine system），并在2000年开始应用。2006年Hoogland等研究出了TESSYS（Transforaminal endoscopic spine system）技术。使得脊柱内镜技术得到进一步的发展。脊柱内镜技术（percutaneous endo-scopic lumbar discectomy PTED）是一种新型微创治疗方法。目前已在国内外广泛开展，尤其是近年来国内的微创技术发展迅速，扩大了脊柱内镜技术的手术范围和适应证，并显著提高了临床应用价值。
（二）脊柱内镜技术在胸椎黄韧带骨化的进展
脊柱内镜技术在治疗腰椎间盘突出症及腰椎管狭窄症的临床疗效已得到临床医生和患者的一致认可。但在颈椎和胸椎领域开展较迟，其中胸椎解剖结构有其特殊性，为生理性后凸，椎管容积相对较小，脊髓和神经根躲闪空间有限，胸段脊髓血供较脆弱，使得胸椎手术难度和风险都高，造成了胸椎内镜的开展阻碍重重。随着脊柱内镜的设备的不断更新及学者们对胸椎黄韧带骨化的认识和诊断程序日趋成熟，脊柱内镜也逐步在胸椎黄韧带上进行尝试治疗。
脊柱内镜在胸段治疗的发展经历，最早是应用在胸椎间盘突出的治疗上，2010年，Choi等首次报道采用椎间孔镜技术治疗胸椎间盘突出症，作者认为椎间孔镜对于钙化或游离的胸椎间盘突出不适用。Nie等同样应用椎间孔镜技术治疗13例胸椎间盘突出症患者，平均随访17个月，术后满意率为76．9%，在目前的内镜设备下采用脊柱内镜在治疗巨大中央型椎间盘突出伴严重椎管狭窄还是具有较大的难度，但目前脊柱内镜仍是胸椎间盘突出一种安全有效的微创治疗方法之一。
在2018年，国内外学者开始有报道采用脊柱内镜治疗胸椎黄韧带骨化症，Jia等首先报道经皮椎间孔镜技术治疗1例双节段黄韧带骨化导致的胸椎管狭窄的患者，肌力较术前有明显改善。Miao等报道经皮椎间孔镜治疗2例胸椎黄韧带骨化症，术后效果满意。
脊柱内镜下切除胸椎黄韧带骨化，目前认为最佳适应证是单侧单节段的胸椎黄韧带骨化症的病例而非中部融合的类型。多节段黄韧带骨化症往往受限于手术视野和减压范围而不能够减压彻底。在术式的选择上，须严格遵循选择正确的适应证，从而保证手术的有效性和安全性。
黄韧带骨化症的患者脊柱内镜的治疗应该遵循个体化手术治疗策略，针对不同位置的骨化导致的狭窄，在术前认真分析相关影像学资料，找到导致症状的最关键位置进行个体化精确穿刺减压。利用有限减压范围，进行重点和靶向准确减压。尽可能地扩大了狭窄位置的椎管的容积。另外也存在减压不彻底，患者常常感觉下肢无力症状未得到全部缓解，常常需要二次手术，减压不彻底本身由于脊柱内镜的手术视野有限造成的，也有一些是因为术者判断失误，为了尽量避免出现此类问题，需要术者熟知解剖关系，术前认真研读影像资料及查体，准确判断手术中的每个步骤。(https://www.daowen.com)
目前脊柱内镜技术下胸椎黄韧带骨化症切除术已经成为治疗胸椎管狭窄的新理念，脊柱内镜技术在胸椎管狭窄症方面进行了有益的探索，取得了良好的效果。但也存在手术视野小，减压范围小等不足。目前对于重度狭窄、多节段胸椎黄韧带骨化症仍然属于禁忌证。胸椎的解剖特点决定了其高风险性，因此胸椎脊柱内镜技术的开展必须在具有娴熟的胸椎传统开放手术经验及熟练掌握腰椎椎间孔镜的基础上逐步进行，严格掌握手术适应证，保证手术的安全性。必须拥有良好的脊柱外科理论和实践基础，才能少走弯路、缩短学习曲线，避免严重并发症的发生。
运用脊柱内镜配合镜下骨钻治疗胸椎黄韧带骨化，其操作是术中首先在C臂机的定位下精确穿刺，然后采用内镜磨钻逐步磨出骨化周围的组织，对脊柱稳定性及椎管内结构损伤小，手术采用局麻或者全麻，术后恢复快。但同时脊柱内镜也有其局限性，该术式也存在手术视野小、减压范围小等不足。要求术者及助手具备丰富的胸椎的开放手术经验和脊柱内镜操作技巧，熟悉胸段的脊柱相关解剖结构，早期由于患者在局麻清醒状态下手术，术中也容易发生位置性头痛并发症，可能会带来恐惧、不安，目前随着内镜工具的不断创新，出现镜下磨钻，镜下超声骨刀等，目前患者可以采用全麻下进行胸椎黄韧带的处理。脊柱内镜下胸椎黄韧带切除术的优势如下：
（1）创伤小，住院时间短，康复好。
（2）并发症少，可避免传统开发手术的众多不良反应，尤其是全身基础情况差的老年患者更适合该术式；形成伤口感染的概率低。
（3）安全性高，因为有了镜下磨钻和超声骨刀，减少了许多术中的高风险操作。
（4）早期功能恢复和生活质量更好，切口美观，更受患者欢迎。
（5）手术费用低，破坏结构少无需内固定，减轻患者经济负担。
回顾文献发现，TOLF传统开放手术损伤大，肌肉骨性结构破坏多、术中出血多、脊柱稳定性欠佳等都不利于后期康复，手术的费用高也造成部分患者望而却步，相对于传统开放手术，在掌握严格的手术适应证下，脊柱内镜技术是治疗胸椎黄韧带骨化症的一种安全有效的微创治疗方法，手术效果良好，甚至优于开放手术，能以最小的组织损伤及最低的并发症发生率实现对胸椎黄韧带骨化的处理，但同时脊柱内镜治疗TOLF有严格的手术适应证，而且需要高水平的内镜技能即陡峭的学习曲线在一定程度上限制了其发展，并涉及术中的X射线辐射。所有的操作者都应具备丰富的胸椎开放手术经验、扎实的解剖学知识和正规的技术培训等基础之上，自简单的孤立无硬膜骨化的胸椎黄韧带骨化症开始进行工作，术前熟悉患者的症状和体征，研习影像学资料，术中规范操作，降低并发症和复发率，随着内镜器械设备的不断发展和胸椎内镜技术的安全与有消息得到验证，未来这些技术将进一步在临床上得到推广和验证。
目前传统开放术式是治疗胸椎黄韧带骨化的主要方式，脊柱内镜手术的优势是在严格把控手术适应证、准确的诊断和无误的术中操作，部分脊柱内镜微创手术在安全性和有效性等同于传统开放手术，而在微创性优势远大于传统的开放手术。相信随着脊柱内镜器械，影像设备以及手术技术的日臻完善，脊柱内镜治疗胸椎黄韧带骨化症会成为发展趋势，将进一步在临床上得到推广和验证。