六、椎间盘突出

椎间盘突出引起的胸椎管狭窄症是不常见的。1911年首次被描述，在一个人举起一个沉重的钢板后，出现截瘫，随后死亡，然后发现他有一个胸椎间盘突出。据估计，在普通人群中有10%～20%的人可能在MRI上有胸椎间盘突出，然而症状性椎间盘突出发生率估计仅为1/1000～1/1000000。

根据Arce和Dohrmann的研究，胸段椎间盘突出仅占整个椎间盘突出病例的0．25%～0．75%。最常见的人群是在30～50岁（超过80%），在40岁达到顶峰（33%）。男女比例估计为1．5∶1。在对280例病例的回顾中，他们报告T8以下的发病率为75%，其中T 11～T 12最高为28%。大部分椎间盘突出位于中央或对侧（67%），其余为外侧（33%）。

Linscott和Heyborne在2007年对78例胸椎间盘突出症患者的图表回顾中，发现损伤（抬举、扭伤摔倒以及其他创伤）在这种疾病的发生中扮演了重要的角色。49%的患者是创伤后诱发症状。下胸椎椎间盘突出好发的原因之一是下胸椎活动度更大。第8、第9、第10肋骨是通过软骨连接融合到胸骨上的，而第11、第12肋骨是浮动的，没有连接到胸骨，因此使下胸椎更灵活，更容易出现椎间盘突出。另外，因为肋骨的存在使得中段胸椎负重和退变减少。下胸椎后纵韧带的薄弱也是一个危险因素。

胸椎间盘突出症的症状是多样的。一种是胸骨后或胃后间隙的深度的钝痛，还有一种“带状的”前胸痛。脊髓损害虽然是一种不常见的症状，但被认为是更为不祥的征兆。在Stillerman等的研究中，最常见的症状是疼痛（76%），其次才是脊髓损害症状。近25%的患者没有疼痛。较不常见的症状包括膀胱功能障碍（急症）、感觉障碍（感觉异常、感觉完全丧失）和运动功能障碍（轻截瘫比单肢轻瘫更常见）。(https://www.daowen.com)

症状性胸椎间盘突出的自然病史还没有彻底了解，存在不确定性。Brown等在1992年的一项回顾性病例研究中，报道了55例有症状的胸椎间盘突出症患者，其中15例进行了手术，40例没有手术。未接受手术的人中有77%的人恢复了之前的活动水平。椎间盘水化程度、椎间盘突出程度、椎间盘突出的数量或节段均无显著差异。与颈椎和腰椎间盘疾病类似，症状性胸椎间盘突出可能随着时间的推移而稳定，不需要手术。也就是说，胸椎间盘突出的外科治疗可能提示有严重或进行性脊髓损害，以及持续性轴性疼痛和顽固性神经根炎。

在手术治疗症状性胸椎间盘突出之前，需要进行神经影像学研究以确定责任节段。MRI是一种评价胸椎间盘疾病的理想技术，因为它既无创又高度敏感。冠状位、轴位和矢状位图像可以准确显示椎间盘突出的形态和节段。胸椎间盘突出在T 1加权图像上表现为中等信号强度，在T 2加权图像上表现为低信号密度区域。在矢状位图像上可见突出物后方就是胸脊髓。脊髓造影CT检查有助于确定椎间盘突出的类型和水平，也可以看清骨性解剖特征。

在过去的50年里，胸椎间盘突出的外科治疗有了很大的发展。在20世纪60年代以前，椎板切除术一直是治疗的主要手段，但是灾难性的神经系统并发症导致椎板切除术被废弃。从那以后，其他的方法开始出现，并且帮助减少了毁灭性并发症发生，包括微创手术。然而，胸椎间盘手术仍然比颈椎和腰椎间盘切除术有显著的并发症发生率。在选择手术方法时，首要目标是尽量减少对已经受损的胸脊髓的操作。当存在中央椎间盘突出时，最安全的方法是通过前外侧入路胸腔镜或开胸手术。后外侧入路适用于不越过中线的中心旁或外侧椎间盘突出。