三、相关损伤

三、相关损伤

相关损伤可以分为两类：一类为合并脱位，另一类合并外伤。95%的继发于机动车事故的创伤性髋关节脱位患者合并有其他器官系统损伤，33%的患者合并其他骨科损伤，15%的患者合并腹部损伤，24%的患者合并闭合性颅脑损伤，21%的患者合并胸部损伤以及21%的患者合并头面部损伤。

（一）合并脱位的损伤

髋关节的损伤由创伤负荷的矢量、荷载传递的速度、荷载传递点以及撞击时下肢的位置决定。正中直接的冲击可导致骨盆、髋臼、股骨的骨折或三者混合骨折。如果力量冲击的方向更靠后，下肢内收、屈曲的话，会形成后脱位骨折。如果下肢内收更多的话，可以仅导致单纯脱位。当外展的下肢遭遇向后的力量或撞击时，导致前脱位。当载荷传递的速度较慢时，骨盆会发生旋转，更有可能发生单纯脱位。相反，当载荷传递的速度较快时，骨盆来不及旋转，更有可能发生髋臼或股骨头的骨折。前脱位时股骨头骨折的发生率更高，这是因为坚强的前韧带限制了髋关节的半脱位，髋臼前壁坚固，相对于后壁更能抗骨折，因此股骨头成为薄弱点，剪切力造成骨折。

1．原位骨损伤

（1）髋臼骨折：一项研究报道70%的髋关节脱位的患者合并髋臼骨折。后壁骨折最为常见，如果应力更集中于中间，任何类型的骨折均有可能。

（2）股骨头骨折：大部分股骨头骨折（90%）合并后脱位，同时后脱位比前脱位更常见。然而，前脱位发生股骨头骨折的概率（68%）相对于后脱位的概率（7%）更高。

（3）股骨颈骨折：在髋关节脱位的患者中，股骨颈骨折并不常见。对移位骨折和非移位骨折应仔细评估影像学检查。

（4）股骨干骨折：在髋关节脱位的患者，股骨干骨折也不常见。这种骨折使得患肢的体位无法用于判断脱位的类型，并且手法复位时也不能将腿当为支点。

（5）髌骨骨折和膝关节脱位：髌骨骨折和膝关节脱位强调X射线片需包括上下邻近关节的重要性。如果确认关节存在病变，而损伤机制是交通事故的话，合并同侧髋关节损伤的发生概率增高。

2．软组织损伤

（1）股骨头的血供：股骨头存在多重血供，而旋股内侧动脉（MFCA）是最重要的血管。MFCA与臀下动脉的分支在梨状肌的下部相吻合，穿过梨状肌的深部。MFCA血液供应区域不用其他血管提供血供，且可以为整个股骨头提供血供。由于撕裂、横断损伤、血栓形成或血管痉挛导致该血管的损伤，可导致股骨头缺血性坏死。后脱位可能损伤这条血管，而前脱位不影响这条血管，也可以解释后脱位存在2%～17%的股骨头缺血性坏死（AVN），而前脱位很少发生股骨头缺血性坏死。同时，MCFA起自股动脉或更有可能来自股深动脉。当MCFA起自股动脉，后脱位可导致股骨头血供下降得更多。这理论上解释了脱位后AVN发生率较高的原因。

（2）坐骨神经损伤：据报道，坐骨神经损伤的发生率为7%～27%。在儿童中约为5%。这仅在后脱位中可见，且后向骨折-脱位的发生率更高，后壁的骨折块移位方向可预知。虽然坐骨神经腓侧支损伤可能牵拉更明显，但腓侧支较胫侧支损伤更常见的原因却仍不明朗。推测损伤的机械原理可能是由于直接的钝击伤和（或）后脱位的股骨头所造成的牵拉。坐骨神经的变异可能导致腓侧支在穿越梨状肌时受到过度牵拉而增加损伤的概率。60%～70%坐骨神经损伤的患者部分功能恢复，而此与损伤或治疗无明确关联。(https://www.daowen.com)

（3）圆韧带损伤：在脱位时，圆韧带发生撕裂：它可以撕裂十字韧带，更常见的是从关节窝内撕脱一小块骨头。如果复位时，撕脱的小骨头在关节面中间，需要取出。如果留在关节窝内，没有侵犯股骨头，则可以保留。

（4）髋臼上唇损伤：髋臼上唇可以从髋臼的骨性边缘撕脱，既可以是脱位侧，也可以是脱位方向的对侧，并且可以在复位过程形成嵌插。即使成功复位后，上唇损伤也可是症状的病因。

（5）关节囊损伤：在所有脱位中，关节囊都有可能损伤。当股骨头纽扣-洞样通过关节囊时，很难进行复位。关节囊也可以在复位过程形成嵌插。

（6）肌肉损伤：外旋短肌在后脱位时经常发生撕裂，也可能在复位过程形成嵌插。在闭孔脱位过程中，臀中肌可能从它的股骨附着点部分撕脱。

（7）血管损伤：体格检查应评估血流情况，因为股动脉可能在前脱位受压。

（二）创伤合并的损伤

明确创伤的机制非常重要，有利于提供可能合并损伤的线索。

1．负荷转移

必须从撞击点到髋关节仔细检查患肢。足、踝关节、小腿、膝关节和大腿损伤都有记录。如果冲击来自后方，骨盆和腰椎也应该检查。

2．远处的损伤

髋关节脱位通常是高能量创伤造成的。85%的患者不只合并一种损伤（所以全身均需要检查）。这些患者通常会受到减速性损伤，导致胸腔或腹部的损伤。安全带损伤也可能发生。