五、治疗
（一）早期处理
吞服腐蚀剂立即来院诊治的患者，应根据吞服腐蚀剂的浓度、剂量及病情严重程度进行处理。吞服量多而病情较严重的患者应禁食，给予静脉输液镇静、止痛，应用广谱抗生素防治感染。有喉部损伤出现呼吸困难者，应立即做气管切开，给患者饮用温开水或牛奶，饮用量不超过15 mL/kg，量过多可诱发呕吐，加重食管损伤。目前多不主张吞服强碱者饮用弱酸性液体或强酸饮用弱碱性液体进行中和，认为中和可产生气体和热量，加重食管损伤。对是否灌洗亦有不同意见，虽然有人不主张灌洗，但对吞服量多、浓度高及有毒物质（如农药）等仍以灌洗为好，可反复多次洗胃，每次注入量不宜太多，以免胃有烧伤时引起穿孔。对较重的患者应放置胃管，作为饲食维持营养及给予药物，尚可起到支撑，防止食管前、后壁粘连的作用。
（二）急诊手术
对吞服腐蚀剂量多、浓度高的患者，特别是对企图自杀者，可有上消化道的广泛坏死、穿孔、严重出血，及时诊断及时手术治疗可望挽救部分患者的生命。除切除坏死食管或胃外，尚需行颈段食管外置及空肠造口，后期再行食管或胃重建。Vereezkei等报道24例食管烧伤，10例急诊手术中，4例因损伤广泛未做进一步处理，均在24 h内死亡，余下6例中行食管胃切除或全胃切除及食管外置，3例第一次手术后生存，择期行食管重建。
（三）食管瘢痕狭窄的预防方法
在食管烧伤的治疗中，应考虑到后期如何减轻和防止瘢痕狭窄的形成。目前研究或已用于临床的方法主要集中在药物和机械两方面。
1．采用药物控制瘢痕形成
类固醇早已用于食管烧伤后瘢痕狭窄的预防，但至目前对其疗效仍有争议，理论上类固醇可抑制炎症反应，减轻食管烧伤后瘢痕狭窄形成。动物实验研究亦证实有明显的效果，但一些临床对比研究中，未见到明显的差异，如一组246例经食管镜明确诊断的严重碱性腐蚀伤患者，97例采用甲泼尼龙治疗，167例作为对照组，结果发现两组狭窄的发生率无明显的差异（P>0.05）。Uarnak等的观察亦得出了类似的结果。但多数人认为早期应用皮质激素，对中等程度的食管腐蚀伤仍有良好效果，不少人仍认为抗生素、皮质激素和食管扩张仍是目前治疗食管烧伤的基本模式之一。
2．食管扩张治疗
食管扩张在预防和减轻食管烧伤后瘢痕狭窄的疗效已得到公认，对瘢痕组织形成早期行食管扩张的效果较好，但严重、多发及广泛狭窄则效果不佳。目前何时开始施行治疗扩张时仍有不同的看法，一些人认为过早施行扩张对有炎症、糜烂的食管创面会加重损伤，因而主张在食管再度上皮化后，开始进行扩张。有人用狗进行试验，长10 cm的食管黏膜剥脱后需要8周才能再次上皮化。一般情况多在食管烧伤后10天开始进行扩张，但近一些年来，不少入主张早期扩张，其效果更为显著，甚至有在烧伤后24～48 h开始扩张，扩张时应注意。扩张器探查由细而粗逐步扩大。每次扩张更换探子不得超过3条，探子应在狭窄部位停留数分钟后再更换下一型号探子，开始扩张间隔时间每周1次，逐步延长至每月1次，扩张至直径1.5 cm而不再缩小才算成功。一般扩张时间需要半年至1年，为增强扩张治疗的效果。有作者于扩张时在病灶内注射皮质激素，经临床病例对比观察，可减少扩张的次数，提高治疗的效果。食管扩张的技术操作并不复杂，但要仔细操作，预防食管穿孔的并发症。食管扩张在欧美国家效果甚佳，大多数患者避免了复杂的重建手术，但国内常受多方面原因影响未能按时扩张，因而扩张治疗的效果并不理想。
除采用扩张器进行食管扩张外，亦可采用循环扩张法，这种方法是先做胃造口及放入牵拉用的丝线，食管扩张可在表面麻醉下进行，扩张时将口端之丝线缚于橄榄形之金属探头或梭形塑料探子，涂上或吞服少许石蜡油，探头另一端再缚上丝线，将探子从口腔经狭窄区拉入胃内，再由胃内拉出（图4-1）。扩张后将口端及胃端的丝线妥为固定，以免拖出，待下次扩张时使用。这种方法虽然早已用于临床，但最近国外仍有人采用，认为这种方法较为简单、方便、穿孔危险性较小，效果可靠，特别在我国一些经济不发达地区更为适用。
图4-1 循环扩张法示意图
3．食管腔内置管
Rey及Mills首先报道采用食管腔内置管预防食管烧伤后瘢痕狭窄。方法是在食管腔内置入长约40 cm、内径0.95 cm的医用硅胶管，下方有一抗反流活瓣，上端缚一小管，经口置入食管后，从鼻部引出，作为固定导管用。一般置管3周后拔出，同时应用抗生素和类固醇治疗，Mils报道4例均获成功，但Bremer治疗6例，3例仍然发生狭窄，失败原因认为是严重食管烧伤深达肌层及置管时间较短有关。最近Mutaf报道长时间的食管腔内置管69例，68%治愈，而对照用传统的方法，如食管扩张和激素等治疗172例，治愈率为33%，两组治疗效果有非常显著的差异。食管腔内置管组失败的原因主要由患者不能耐受长时间的置管和食管瘢痕形成短食管导致胃食管反流所致。
（四）食管瘢痕狭窄的外科治疗
严重食管烧伤瘢痕愈合后必然引起狭窄。狭窄部位可以在咽部、食管各段甚至全食管，以食管下段最为多见，可能与食物通过食管上段较快，下段较慢，接触腐蚀剂时间长，造成食管损伤也较严重有关。吞服酸性腐蚀剂除引起食管灼伤产生狭窄外，尚可引起胃烧灼伤，产生胃挛缩或幽门梗阻。腐蚀剂在幽门窦部停留时间较长，可无胃体的严重损伤而引起幽门梗阻。除酸性腐蚀剂容易引起胃的烧灼伤外，如吞服浓度高、剂量多的碱性腐蚀剂亦可引起胃的烧灼伤。
最近研究表明由于末端食管括约肌受到损伤或食管瘫痪形成造成的短食管而致末端食管功能不全，可以产生胃食管反流，是加重已产生的狭窄或狭窄经扩张后很快复发的原因。因此，对食管烧伤的患者进行食管功能学检查及24 h pH监测，对末端食管括约肌了解是有意义的。亦有报道伤后5天进行食管测压，对损伤严重程度判定亦有帮助。
已形成瘢痕狭窄的病例，除部分可采用扩张治愈外，对扩张或其他方法治疗失败的食管狭窄病例，需要行外科手术治疗以解决患者的经口进食。(https://www.daowen.com)
1．手术适应证
（1）广泛性食管狭窄：广泛而坚硬的瘢痕狭窄，企图扩张治疗是危险而无效的，常因扩张而导致食管穿孔。
（2）短而硬的狭窄：经扩张治疗效果不佳者。
（3）其他部位的狭窄：如幽门梗阻等。
2．手术方法
除个别非常短的食管狭窄可采取纵切横缝的食管成形术外，绝大多数的患者需要行食管重建。胃、结肠、空肠甚至肌皮瓣均可用于食管重建，但以结肠应用最多。除急性期有食管或胃坏死、穿孔、大出血等需要急诊手术外，已进入慢性狭窄期的病例多主张6个月后再行重建手术，此时病变已较稳定，便于判定切除和吻合的部位。食管瘢痕狭窄行食管重建是否切除瘢痕狭窄的食管仍有争议，主张切除者认为旷置的瘢痕食管，其食管癌的发生率比普通人群高1 000倍，并认为切除的危险性不如人们想象的大。多数人认为切除瘢痕狭窄甚为困难，出血较多，也容易损伤邻近的脏器，发生癌变的概率并不很高，多在13～71年后，而且恶变病例远处转移较少，预后较通常的食管癌好，因而主张旷置狭窄的病变行旁路手术。亦有人对病变波及中上段者行旁路手术，而对中下段者，则行病变食管切除，认为中下段食管解剖位置较松动，切除病变食管较容易，进行食管重建也较方便。
3．常用的食管重建方法（有以下几种）
（1）胃代食管术：食管狭窄位于主动脉弓以下，可经左胸后外侧切口进胸，切开膈肌，游离胃，如旷置瘢痕食管，游离胃时，已将贲门离断者则将胃上提，在狭窄上方行食管胃侧侧吻合。如狭窄位置较低，胃足够大，未离断贲门者，最好在狭窄段食管上端切断，远端缝合关闭，近端与胃行端侧吻合。如切除病变食管，手术方法与食管癌切除的食管胃吻合方法相同。对中上段食管狭窄，如切除瘢痕食管，可经右胸前外侧切口进胸，再经腹将胃游离；将胃经食管床上拉到胸部（或颈部吻合）。虽然用胃重建食管具有操作简便，较安全的优点，但有时胃或幽门均遭受腐蚀损伤，难以用胃重建食管。
（2）倒置胃管或顺行胃管代食管术：切取胃大弯做成长管状代替食管，其优点是胃有丰富的血供，做成的胃管有足够的长度，可以与颈部食管，甚至咽部进行吻合，而且无须恐惧酸性胃液反流。但国内开展这一术式甚少。
（3）结肠代食管术：由于结肠系膜宽长，边缘血管较粗，其血液供应丰富，对酸有一定耐受力，口径与食管相仿，能切取的长度可以满足高位吻合的需要，采用结肠重建能较好地维持正常的胃肠功能。因而在广泛性食管狭窄的病例，只要既往未做过结肠手术，无广泛结肠病变或因炎症或手术造成腹腔广泛粘连，均可采用结肠重建食管。对计划切除瘢痕食管者，可采用右胸前外侧切口进胸，将整个胸段食管游离后，于膈肌上方2～3 cm处切断食管，用丝线贯穿缝合后，并通过颈部切口将其拉出。如不切除病变食管行旷置手术则不开胸，上腹正中切口进入腹腔后，必要时可将剑突切除，检查结肠边缘动脉的分布情况。选定使用的结肠段后，用无创伤血管钳阻断预计切断的血管，并用套有胶皮管的肠钳钳夹预计切断结肠段的两端，观察边缘动脉的搏动及肠管的色泽15 min。如边缘动脉搏动良好，肠管色泽红润，说明血供良好；若无动脉搏动，色泽转为暗紫，说明该段血运不佳，应另选其他肠段或改行其他术式。
若用升结肠和回肠末端移植，则切断结肠右动脉，保留结肠中动脉供血，重建后为顺蠕动。若用横结肠顺蠕动方向移植，则保留结肠左动脉，切断结肠中动脉；若用横结肠逆蠕动方向移植则切断左结肠动脉，以结肠中动脉供血；若用升结肠代食管，则以结肠中动脉供血。上述各段结肠均可用于食管重建，具体应用可结合自己的经验和患者的具体情况，用升结肠和回肠末端重建，为顺蠕动，回盲瓣有一定的抗反流作用，在最近几年报告的文献中采用最多。左半结肠少有血管变异，肠腔口径大，肠壁较厚，容易吻合，在术后早期因逆蠕动部分患者进食可出现少量返吐。
如患者全身情况较差，移植段结肠可不经胸骨后隧道而由前胸皮下提至颈部，分别在颈部切口下缘和腹部切口上缘皮下正中分离，上下贯通，形成宽约5 cm的皮下隧道。这种经皮下结肠重建的方法，进食不如胸骨后通畅，而且也不太美观。
结肠代食管术在多个解剖部位施行，创伤较大，并发症较多，除一般常见的并发症外，主要有：
①颈部吻合口瘘：发生原因多为移植结肠血供不良，吻合技术欠佳，局部感染和吻合有张力等。多发生在术后4～10天，主要表现为局部红肿，有硬块压痛，此时需要将缝线拆除数针，分开切口，可有泡沫状分泌物流出，口服亚甲蓝可有蓝色液体流出。只要不是移植肠段大块坏死，预后大都良好，经更换敷料很快治愈。
②声带麻痹：患者表现有声嘶，进食发呛，特别在流质食物时更为明显，可嘱患者进食较黏稠食物，经过一段时间，大多能代偿而恢复正常饮食。
③颈部吻合口狭窄：多发生在术后数周甚至数月，患者有吞咽困难，甚至反吐，严重病例流质饮食亦难咽下。吞钡造影可明确狭窄的严重程度及长度，治疗可采用食管扩张，对扩张治疗无明显效果的患者应行手术治疗。对较短的吻合口狭窄，可行纵切横缝的成形手术，也可将狭窄切除重新吻合；对较长的吻合口狭窄，虽然可以将狭窄段切除采用游离空肠间置，但需开腹及颈部手术操作及显微外科技术，尚有吻合血管形成栓塞之虞。有学者采用颈阔肌皮瓣修复结肠重建食管后颈部吻合口狭窄，效果甚佳。
④结肠代食管空肠代胃术：少数严重病例，除食管瘢痕狭窄，胃亦受到严重烧伤而挛缩。这类病例可按上述方法行结肠代食管，移植结肠下端与距屈氏韧带10 cm空肠做端侧吻合，再在吻合口之下方空肠做5 cm长之侧侧吻合。这种手术吻合口多，创伤较大，术前应做好肠道准备及营养支持等，严防吻合口瘘的发生。
⑤带蒂空肠间置术：空肠受系膜血管弓的影响，有时难以达到足够的长度，而且对胃液反流的耐受较差，因而临床上很少用于食管烧伤后瘢痕狭窄的重建。但对过去曾做过结肠切除手术或结肠本身有较广泛病变的病例，亦可采用空肠代食管术。