内镜手术器械
相较于开颅显微手术，内镜手术通道更深，空间更小，多涉及颅底，因此，要求手术器械更加细长，和开颅手术完全不同。当前内镜手术器械主要是经鼻腔颅底使用为主，逐渐推广适用于经颅内镜手术。手术器械特点是多为枪状，较长，适用于鼻腔小、窄的空间。当前使用最广泛的还是德国Storz 公司产品，比较齐全，质量好，能满足绝大部分的需求。我们按照鼻腔黏膜收缩开始到颅底操作的顺序，逐步介绍内镜经鼻腔手术的器械。
1.鼻腔操作基础器械（图2-26）
用于手术开始的鼻腔黏膜收缩及术后的鼻腔填塞。枪状有齿镊夹持棉片收缩鼻腔黏膜；扁头吸引器，在手术初始阶段，可以在窄小的空间吸引，同时有剥离器作用，分离鼻甲间隙、填塞深部脑棉片等；填塞钳为枪状，前端有齿，比较长，用于术中鼻腔棉片的取出、术后鼻腔止血海绵的填塞、碘仿纱条的拔除等。
图2-26 鼻腔操作基础器械
2.鼻窦钳（图2-27）
枪状，工作距离16 ～18cm，前端卵圆形，中间有孔，直径3mm，直型、上翘45°两种类型的最常用。用于鼻窦深部填，取脑棉片、止血材料、纱条，去除鼻窦黏膜、钳夹骨碎片等，鼻腔操作使用最广泛。
图2-27 鼻窦钳
3.鼻甲剪（图2-28）
枪状，工作距离13 ～16cm，前端为厚实、锋利的剪刀叶片，剪刀头有向左弯、右弯、上弯、下弯、直型等型号，用于剪切较硬、厚重物，如鼻甲、鼻中隔黏膜、缝线等。
图2-28 鼻甲剪
4.咬切钳（图2-29）
外形和鼻窦腔类似，就是头端不同。咬切钳头端是尖形或方形，钳嘴上、下唇带锐利的细齿，上唇精密闭合于下唇内，形成剪切。直径2mm、3mm，直型、上翘45°型的最常用，用于直接咬切黏膜、硬脑膜增加显露，或直接咬切质地韧的肿瘤等。反向咬切钳，主要是在双侧鼻孔通道手术中，反向咬切阻碍显露的鼻中隔黏膜，扩大进入颅底的通道和视野。
图2-29 咬切钳
5.剥离子（图2-30）
均为直型，长约20cm。黏膜剥离子中间为手持处，较粗，两端较细，一端为稍弯钝形，另一端为弧形，锐利，用于分离黏膜、骨膜、肿瘤界面等；鼻甲剥离子较厚顿，两端大小不一，用于分离、推挤中鼻甲、下鼻甲，扩大手术通道；硬脑膜剥离子操作端呈圆盘形，带弧度，边缘光滑圆顿，略薄，用于钝性分离肿瘤的界面。
图2-30 剥离子
6.吸引器（图2-31）
鼻腔内吸引，常规直径3mm 的吸引器就够用。弯头吸引器，长约22cm，头端弯曲约45°，直径2mm、3mm。对于蝶窦外侧隐窝的积血、肿瘤切除过程中，外侧、海绵窦方向、视角直接显露受限制的地方，直头吸引器难以抵达，弯头吸引器就发挥重大作用。
图2-31 吸引器
7.刮匙（图2-32）
直型，长度25cm，头端上翘约20°，直径2mm、3mm 的最常用。用于分离鞍底骨质与硬脑膜的界面，便于海绵间窦的辨认，有助于骨质的切除；也可用于鞍底硬脑膜与肿瘤界面的分离、术后人工硬脑膜的放置的辅助填塞等。
图2-32 刮匙
8.咬骨钳（图2-33）
枪状，可拆卸清洗。操作距离17cm，咬骨钳开口分向上、向下两类，直径2mm、3mm 两种最常用。用于咬除蝶窦前壁、鞍底骨质、鞍底硬脑膜等。国产有万向开口的咬骨钳，咬骨端开口可以旋转至任何角度，便于咬除，但是端口没有进口的锐利，咬切骨质力量不够干脆。
图2-33 咬骨钳
9.硬脑膜切开刀（图2-34）
分两种，一种是弧形尖刀，长19cm，直接切开硬脑膜；一种刀头可以伸缩，进出鼻腔的时候刀头缩进，黏膜损伤概率更小，刀头更容易保护。常规情况下，直接用开颅使用的小弯刀、豆刀也可切开鞍底硬脑膜。
图2-34 硬脑膜切开刀(https://www.daowen.com)
10.颅底使用显微剥离子（图2-35）
有直型、枪状两类，长25cm，尖端有各种形状，用于颅底肿瘤、血管、神经的精细分离。开颅使用的Rhoton 显微操作18 件套显微剥离子也可以使用，长度略显短。
图2-35 颅底使用显微剥离子
11.颅底使用显微剪刀（图2-36）
剪刀为枪状，操作端长18cm，剪刀叶片有1 ～3mm 宽，有直型、上翘、下翘、左弯、右弯各种型号，用于颅底肿瘤的精细锐性分离，血管、神经的锐性分离操作。
图2-36 颅底使用显微剪刀
12.颅底双极电凝（图2-37）
普通双极电凝在鼻腔颅底操作，由于位置深、空间狭小，电凝镊尖张不开，也容易和其他器械“打架”。枪状颅底双极电凝就完全克服了这个缺点。它电凝端细长，约20cm，由3 个部件组合构成，其中电凝头可以更换不同型号、大小使用，轻松抵达鼻颅底。一个枪状手柄，可以配套不同的电凝头使用，腔柄尾端接连接的电极线。双极电凝头的脚直径有多种规格，2mm、3mm 的最常用。两脚有相对、平行两种类型，有直的、上翘45°两种。两脚平行的电凝头，对于海绵间窦出血，两脚都伸入硬脑膜上、下进行电凝，止血更方便；两脚相对的电凝头，类似于开颅常用的电凝头，弯头的视角更好，对一般的血管、黏膜出血，止血更方便。
图2-37 颅底双极电凝
13.带吸引功能的双极电凝（图2-38）
该双极电凝也是枪状，工作段长度约20cm，头端上翘约20°，开口下唇带吸引器，两唇为电极头。枪柄尾端接电极线和吸引器，使用的时候可以一边吸血，一边进行电凝。
图2-38 带吸引功能的双极电凝
14.射频消融刀（图2-39）
又称等离子刀，刀头有冲水和吸引功能，能一边冲洗界面，一边电凝止血，对于鼻黏膜、硬脑膜的出血，止血效果良好。
图2-39 射频消融刀
15.刮圈（图2-40）
和开颅显微操作用的刮圈不同，内镜使用的刮圈为直柄而非枪状，圈为钝性而非锐性。刮圈柄长25cm，有各种大小、角度。由于内镜手术是抵近观察下的直视操作，所以刮圈无锋，刮除肿瘤而不损伤周围正常结构；有时候肿瘤硬或粘连紧密，配合一个可塑性角度的有锋刮圈，有助于病变切除。
图2-40 刮圈
16.肿瘤镊（图2-41）
肿瘤镊呈枪状，操作长度18cm，前端夹取肿瘤使用，杯口2mm、3mm 大小的最常用，分直型、上翘30°、左弯、右弯等各种型号。
图2-41 肿瘤镊
17.缝合持针器（图2-42）
持针器呈枪状，操作长度18cm，头端持针部位呈磨砂状，有直头、上弯20°、上弯90°、左弯、右弯等各种型号，用于内镜下颅底硬脑膜的缝合。缝线为5-0 普理灵，用于鞍底重建、脑脊液漏的硬脑膜缝合修补等。国产的产品更常见。
图2-42 缝合持针器
18.动脉瘤夹持器（图2-43）
夹持器呈枪状，头端细长，约20cm，开口方向不同，弹簧手柄控制夹持器开合。鼻颅底扩大入路进行动脉瘤夹闭、颈内动脉破裂出血的临时阻断控制等，需要使用经鼻动脉瘤夹持器放置动脉瘤夹。
图2-43 动脉瘤夹持器
（胡继良 姜晓兵）