“胃家实”的实质论证大柴胡汤证不兼阳明承气之病机

虽然在症状之描述上二证有所出入，但原文所载“伤寒十余日，热结在里，与大柴胡汤”，这“热结于里”不正是阳明证的病机？针对此疑问须再回溯《伤寒论》，阳明经提纲证的记载是“阳明之为病，胃家实也”，这是最简短的提纲证描述，也是阳明病的四字真言。不言发热恶寒，不言脉象，不言有汗无汗，不言痞、满、燥、实，但言“胃家实也”，斯意有二：一则阳明病之症状千变万化，并无总纲可循；二则“心下痞硬”不属于“胃实”范畴。所以无论怎样变化，只要抓住“胃实”这一本质，就能明辨而不谬。也正基于此，柯琴在《伤寒论注》中写到大柴胡汤证是“胃口之病，而不在胃中，解热在里，非结实在胃”。(https://www.daowen.com)

但是辨证终归是要落到诊断上的，“胃家实”的证候到底是什么呢？柯琴在《伤寒论翼·六经正义》中说：“阳明主在里之阳，故能使阳邪聚于腹耳。”再结合上下文，即是说，阳明为三阳之里，是外邪由阳经入阴经的阶段，故能使无形之阳邪——热，聚于有形之阴部——腹。且柯琴的六经地面说又将内自“心胸至胃至肠”归为“阳明地面”，如栀子豉汤证中所述无形之热邪弥漫心胸，并未与有形之热邪相结，张仲景称为“虚烦”，所以可以推断阳明病“胃实”的机制是热邪与有形之物结于胃而成“实”，这也是与临床实际相符的。了解了详细的机制才能准确地理解外在的证候，“阳明”为阖，故阳明胃实表现于症状上必带有“阖”的特点。在《伤寒论注·阳明经证上》中，柯琴写道：“阳明为传化之府，当更实更虚。食入胃实而肠虚，食下肠实而胃虚。若但实不虚，斯为阳明之病根矣……阳明为阖，凡里证不和者，又以阖病为主。不大便固阖也，不小便亦阖也。不能食，食难用饱，初欲食，反不能食，皆阖也。自汗出，盗汗出，表开而里阖也。反无汗，内外皆阖也。种种阖病，或然或否，故提纲独以胃实为正。胃实不是竟指燥屎坚硬，只对下利言。下利是胃家不实矣。”可见阳明经证的症状虽有万端之变化，但始终离不开“阖”与“实”这二字。搞清楚了“胃实”的内涵和外延，反观大柴胡汤证之原文或不言二便之异常，或反言“胃不实”之症状——下利，可见大柴胡汤证之机不属胃实，本医案所载之证也无承气之理。