人工授精技术
人工授精是用人工办法将精液注入女性体内以取代性交途径使母体妊娠的办法。人工授精是人类生殖工程领域中实施较早的技术之一。早在2世纪Falmud已提出人工授精的可能性。1770年伦敦的John Hunter为严重尿道下裂患者的妻子实行人工授精并成功妊娠。1844年William Pancoast报道首例供精人工授精成功。1953年美国阿肯色大学医学中心的Sherman等利用液氮蒸汽法超低温长期冻贮精液成功。1954年Bunge等报道首例应用冷冻精子人工授精,并成功妊娠。精液冷冻保存的成功为男性生育功能的保存以及捐赠精液的贮存提供了技术条件,使得供精人工授精得以大规模的应用。
人工授精技术根据精子来源分为夫精人工授精(artificial insemination with husband's semen,AIH)和供精人工授精技术(artificial insemination with donor's semen,AID),前者采用丈夫的精子,后者采用供精者的精子。根据精液贮存方法分为新鲜精液人工授精(限于夫精人工授精)和冷冻精液人工授精。根据授精部位分为直接阴道内人工授精(direct intravaginal insemination,IVI)、宫颈内人工授精(intracervical insemination,ICI)、宫腔内人工授精(intrauterine insemination,IUI)、直接腹腔内人工授精(direct intraperitonal insemination,DIPI)、输卵管内人工授精(intratubal insemination,ITI)等。
一、人工授精适应证和禁忌证
(一)夫精人工授精
1.适应证
(1)男性因少精、弱精、液化异常、性功能障碍、生殖器畸形等不育。
(2)宫颈因素不育。
(3)生殖道畸形及心理因素导致性交不能等不育。
(4)免疫性不育。
(5)原因不明。
2.禁忌证
(1)男女一方患有生殖泌尿系统急性感染或性传播疾病。
(2)一方患有严重的遗传、躯体疾病或精神心理疾患。
(3)一方接触致畸量的射线、毒物、药品并处于作用期。
(4)一方有吸毒等严重不良嗜好。
(二)供精人工授精
1.适应证
(1)不可逆的无精子症、严重的少精子症、弱精子症和畸形精子症。
(2)输精管复通失败。
(3)射精障碍。
上述3条中,除不可逆的无精子症外,对其他需行供精人工授精的患者,医务人员必须向其交代清楚:通过ICSI也能使其有自己血亲关系的后代,如果患者本人仍坚持放弃通过ICSI助孕,则必须与其签署知情同意书,方可采用供精人工授精技术助孕。(https://www.daowen.com)
(4)男方和(或)家族有不宜生育的严重遗传性疾病。
(5)因母儿血型不合不能存活的新生儿。
2.禁忌证
(1)女方患有生殖泌尿系统急性感染或性传播疾病。
(2)女方患有严重的遗传、躯体疾病或精神疾患。
(3)女方接触致畸量的射线、毒物、药品并处于作用期。
(4)女方有吸毒等不良嗜好。
二、人工授精技术
1.直接阴道内人工授精
该技术是将精液直接导入阴道深部,主要用于各种原因不能性交者,如畸形体位不能性交、严重早泄、勃起功能障碍及阴道狭窄、痉挛等。
2.宫颈内人工授精
直接将精液注入宫颈管内,也可以同时在宫颈外口及宫颈周围涂抹精液或置部分精液于后穹隆。主要适用于性交困难或性交时不能射精,也适用于精液液化不良需要体外处理液化或宫腔内人工授精困难者。
3.宫腔内人工授精
指将洗涤处理后的精子悬液经导管直接注入宫腔内。该方法中,处理筛选出的高活力优质精子被送至离受精部位较近的宫腔,避免了不良的宫颈因素对精子游动的影响,缩短了精子游动的距离,使精卵更容易结合,提高了人工授精的成功率。此方法精子直接跨过宫颈这一对某些患者来讲是路障的结构,故适用于:①少精子症、弱精子症、畸形精子症;②免疫性不孕;③原因不明性不孕;④某些性功能障碍(如不射精、逆行射精)所致不孕。这一方法是目前最常用的人工授精方式。而正是由于精子直接跨过了宫颈这一生理结构,此技术:①需使用洗涤等方法处理过的精子,因为未处理精液中含有的前列腺素可能引起痛性子宫痉挛,而且还有引起感染和过敏的危险;②宫颈管是精子获能的重要场所,精子直接进入宫腔不符合生理过程,所以精子必须精体外处理获能,这可能是IUI成功率悬殊及成功率偏低的原因之一。
4.腹腔内人工授精
将处理过的精子悬液调整到合适的浓度后,从阴道后穹隆注入腹腔直肠子宫陷凹,精卵由输卵管伞端拾捡到输卵管内受精,对不明原因性不孕及男性不育是一种可行的治疗方法。
5.卵泡内人工授精
在卵泡发育到18～20 mm时,在阴道超声引导下将洗涤处理过的精子悬液通过阴道后穹隆直接注入卵泡内的人工授精技术。与其他辅助生殖技术相比,治疗非输卵管性不孕疗效不佳。国外报道在50例不孕症患者中仅有1例妊娠。腹腔内人工授精及卵泡内人工授精这两种方法在国内均应用较少。
6.经阴道输卵管内人工授精
在一些动物实验中发现,除宫颈管外,在输卵管峡部有第二个精子储存池的存在,这是进行输卵管内人工授精的理论基础。方法是将精子悬液经阴道插管通过宫腔运输至输卵管。正常受精部位在输卵管壶腹部与峡部交界处,大多数患者的受精障碍表现是获能的精子或排出的卵子不能到达输卵管受精部位。将精子直接送至壶腹部,使精子更加靠近优势卵泡或大量成熟卵泡,提高受精率和妊娠率。
三、人工授精方案
1.自然周期人工授精
自然周期人工授精的妇女必须具备规则的、有排卵的月经周期。排卵通常发生于下次月经来潮的前14 d,人工授精的时机非常重要,以即将排卵时进行最为合适。自然周期的第10 d开始适时B超监测卵泡生长及子宫内膜的同步生长情况。当优势卵泡直径达到16～20 mm、宫颈外口呈瞳孔样改变、宫颈黏液+++～++++及典型羊齿状结晶、血E2水平达到270～300 pg/ml时,测定血或尿LH的水平,血或尿的LH水平开始大于基础值的2倍以上,考虑在12～36 h行IUI。
2.促排卵周期人工授精
对于精液正常但性交困难或精液不能进入阴道者及供精人工授精者,女方具有正常的生育功能,自然周期人工授精的成功概率较高。对原因不明性、免疫性不孕患者或男性精液异常者,自然周期人工授精成功率很低。促排卵治疗应用于人工授精后大大提高了人工授精的成功率。目前一线的促排卵药有氯米芬、来曲唑,两者均可促进单个优势卵泡的生长发育。氯米芬有较强的抗雌激素作用,因此在促进卵泡发育的同时抑制子宫内膜的生长;而来曲唑是芳香化酶抑制剂,相比氯米芬而言,对子宫内膜的影响较小,临床应用也越来越广泛。促排卵药还有促性腺激素(Gn)、促性腺激素释放激素(Gn RH)。对于高催乳素患者,予以溴隐亭治疗。多囊卵巢综合征(PCOS)患者还可以选用胰岛素增敏剂、抗雄激素药物(醋酸环丙孕酮)、生长激素、芳香化酶抑制剂等辅助排卵治疗,提高妊娠率。
常用的促排卵方案有氯米芬(来曲唑)+hCG、氯米芬(来曲唑)+h MG+hCG、h MG+h CG、FSH+hCG等。
3.影响人工授精成功率的因素
人工授精成功率与患者夫妇的年龄、不孕年限、卵巢年龄、周期准备、采用方案、授精时机、精液质量及处理方法等因素有关。
四、人工授精的并发症、可能风险及涉及的伦理问题
1.卵巢过度刺激综合征
为促排卵药用于人工授精后的严重并发症,严重过度刺激的发生率约为1%,与患者对药物的敏感性、药物的种类及数量有关。以h MG最容易导致,而氯米芬的危险性最小。可通过B超监测卵泡发育情况与血E2水平进行预测。必须根据患者年龄、体重、病史及卵巢储备情况调整用药剂量。
2.异常妊娠
超促排卵的治疗应用于人工授精后多胎妊娠率越来越高,可达20%。其他如异位妊娠为2%～8%、自然流产约20%。
3.出血
行IUI时少数患者可有少量宫颈黏膜或子宫内膜出血,一般无明显出血。出血原因:宫颈慢性炎症、擦洗消毒动作粗暴或授精导管损伤宫颈黏膜。人工授精前未查清子宫位置,导管进入宫腔的方向不准确,动作粗暴,反复操作而损伤宫颈黏膜或子宫内膜。所以在人工授精前应了解子宫的位置,选择的导管应柔软舒适,动作轻柔,避免损伤宫颈管和子宫内膜。
4.感染与疾病的传播
对供精者进行相关的检查可最大程度上减少感染性疾病(如性传播疾病)及遗传性疾病的传播。
5.腹痛及休克
少数患者可有下腹胀痛。早期使用未洗涤的新鲜精液直接人工授精,因前列腺素的存在可导致下腹痉挛性疼痛,加上患者的紧张和恐惧,可引起休克。目前人工授精使用经过洗涤的精液后很少发生剧烈疼痛。但当注入宫腔的压力过高、推注速度过快或液体过多时,会产生子宫痉挛性收缩,患者感到不同程度的腹痛。因此人工授精时,注意精液的洗涤、精子悬液的注入速度,尽量不使用宫颈钳等。
6.血缘结婚问题及对家庭关系的影响
对AID而言,血缘结婚的概率和供精者产生的后代数及所在地可能结婚的人数有关。如估计在1/2 000人工授精的地区,假设每一个供精者出生的小孩限于10个,则可能的血缘结婚率为0.00 004%,从以上数据可以看出,其危险性是极少的。但必须考虑的因素是:互不知情的同父异母的兄弟姐妹,如果相遇,相对一般两性而言,更有一种自然的亲近感,如不及时发现,则有可能血亲通婚。我国2001年颁发的《人类精子库管理办法》规定,一个供精者的精液最多只能供给5名妇女受孕,如果已有5名妇女成功妊娠并有后代产生,即不能再用此供精者的精液,应予以销毁。
调查资料表明,AID并不导致家庭破裂,AID夫妇离婚率比平均值还低。用冷冻精液行AID所生的儿童,他们的智商比平均值好,故AID是一种安全有效的治疗方法。