复发性阿弗他溃疡
(一)诊断要点
病史特点:发生于唇、舌、颊、软腭等无角化或角化较差的黏膜,具有复发性、周期性、自限性。临床特征:“黄、红、凹、痛”,即病损区覆盖黄色假膜,周边有充血红晕带,中央凹陷,灼痛明显。
(二)常用治疗策略
治疗原则:全身治疗和局部治疗相结合,中医治疗和西医治疗相结合,生理治疗和心理治疗相结合。
1.局部药物治疗
目的是消炎、止痛,防止继发感染,促进愈合。
(1)消炎类药物。
膜剂:起到保护表面的作用。软膏或凝胶:用0.1%曲安西龙(去炎松、醋酸氟羟泼尼松)软膏涂于溃疡面。含漱剂:0.1%高锰酸钾液、0.1%依沙吖啶液(利凡诺)、0.02%氯己定液、0.02%呋喃西林液、3%复方硼酸液和2%四环素液,10 m L,含于口中5～10分钟后唾弃,4～5次/天。含片:含服西地碘片,1片,3次/天,具有广谱杀菌、收敛作用。溶菌酶片:1片,3～5次/天,有抗菌、抗病毒及消肿、止血作用。散剂:复方皮质散、锡类散、珠黄散、冰硼散、养阴生肌散和西瓜霜等散剂。
(2)止痛类药物。擦干溃疡面后可用棉签蘸取少量0.5%盐酸达克罗宁液涂于溃疡处。
2.全身药物治疗
目的是对因治疗,减少复发,争取缓解。
(1)肾上腺皮质激素及其他免疫抑制剂。①泼尼松片:每片5 mg,开始时10～30 mg/d,3次/天,等量服用,待溃疡控制后逐渐减量,每3～5天减量1次,每次按20%左右递减,维持剂量为5～10 mg/d,视情况稳定后即可停药。②细胞毒类药物:环磷酰胺片,25 mg,2次/天,口服;氨甲喋呤片,1.25 mg,2次/天,口服;硫唑嘌呤片,25 mg,2次/天,口服,疗程应控制在2周之内,最长不要超过4～6周。③沙利度胺片:临床上应用于重型复发性阿弗他溃疡等顽固性溃疡有较好疗效。开始剂量为100 mg/d,分两次服用,1周后减为50 mg/d,连续1～2个月。
(2)免疫增强剂。转移因子注射液1 m L,每周1～2支;左旋咪唑片150～250 mg/d,分3次口服,连服2天后停药5天,4～8周为1个疗程;胸腺素注射液,每天或隔天肌内注射1次,每次1支。
(3)其他治疗药物。针对系统性疾病,精神神经症状,营养状态等可用H 2受体阻滞剂治疗胃溃疡;用谷维素、安神补心丸等稳定情绪,减少失眠;用硫酸亚铁、叶酸、复合维生素B、维生素C、富马酸亚铁、锌制剂等补充维生素和微量元素等。
(4)中医药治疗。内服可用昆明山海棠片,有良好的抗炎和抑制增生作用。局部可用锡类散、珠黄散、冰硼散、西瓜霜、养阴生肌散等。
(三)用药指导
此病分为3种类型,根据类型不同选择不同的治疗方案。
1.Ⅰ型患者治疗方案
寻找相关诱因并加以控制。帮助患者总结安全有效的治疗方式并继续使用。
2.Ⅱ型患者治疗方案
与患者讨论可能的诱发因素并加以控制。在溃疡的前驱期(刺痛、肿胀等)应用类固醇皮质激素终止其发展。可选用复方氯己定含漱液,含0.05 mg/5 m L的地塞米松含漱液(3次/天),或局部使用高效类固醇皮质激素,如含0.05%的丙酸氯倍他索或醋酸氟氢松的口腔软膏(3次/天)。对患者进行正确的口腔卫生指导。对于较顽固的病例,可采用短期全身应用肾上腺皮质激素治疗,不超过50 mg/d(最好晨服),口服5天。
3.Ⅲ型患者治疗方案
局部用强效肾上腺皮质激素类药物如倍他米松、倍氯米松、丙酸氯倍他索、丙酸氟替卡松、醋酸氟氢松。全身用肾上腺皮质激素,硫唑嘌呤或其他免疫抑制剂如氨苯砜、己酮可可碱及沙利度胺。此外也可行皮质激素局部病损黏膜下注射,如倍他米松、地塞米松、曲安奈德以缩短全身用药的时间。对口腔卫生状况差的患者进行口腔卫生指导。
以上治疗方法中,如果溃疡较小、症状轻、复发少,可不用治疗。类固醇皮质激素依然是治疗复发性阿弗他溃疡(RAU)的首选药物,它可以有效地缓解症状,加速溃疡愈合。局部用肾上腺皮质激素类药物,因其高效、安全,已成为治疗RAU的一线药物。对于症状较重及复发频繁的患者,则必须全身用药,其中泼尼松仍然是最常用的药物,它可与局部肾上腺皮质激素类药物合用,此外,泼尼松还可与其他免疫抑制剂如硫唑嘌呤合用,以降低泼尼松的用量。泼尼松的使用方法有2种:短期冲击疗法或减量疗法(口服时间超过1周)。除了上述药物、物理化学治疗外,还应针对RAU发病的诱发因素,采用适当的支持疗法。进行口腔卫生指导,减少刺激性食物摄入,避免使用含月桂硫酸钠的牙膏,避免过硬的食物或刷牙造成黏膜创伤。长期RAU患者有一定的恐惧心理,对于这部分患者需要进行心理安抚,以免造成心理压力,影响治疗效果。同时,由于吸烟对于RAU的发生有一定的抑制作用,戒烟可加重RAU,具体机制尚不清楚,可能与黏膜角化程度或吸烟缓解精神压力有关。尽管如此,也不宜将此视为一种辅助治疗手段。
(四)主要药物注意事项
(1)已长期应用该药的患者,在手术时及术后3～4天常须酌增用量,以防皮质功能不足。一般外科患者应尽量不用,以免影响伤口愈合。
(2)此药与可的松均须经肝脏代谢活化为泼尼松龙或氢化可的松才有效,故肝功能不良者不宜应用。
(3)因其盐皮质激素活性很弱,故不适用于原发性肾上腺皮质功能不全症。
(4)胃十二指肠溃疡和有角膜溃疡、高血压、心力衰竭、糖尿病、精神障碍等患者不宜使用;孕妇应慎用或禁用;病毒性感染应慎用。