第三节 诊 断
【临床诊断】宫颈癌最常见的症状是不规则阴道流血，局部晚期肿瘤患者可因肿瘤侵犯盆腔其他脏器或压迫输尿管而表现为疼痛、大小便异常或梗阻性肾功能不全。宫颈癌确诊一般并不困难，但有时也会因以下疾病而误诊。
（1）慢性宫颈糜烂：主要表现为接触性阴道流血、白带增多。重度宫颈糜烂的细胞学表现有时不易与CIN相鉴别；此外对于超声提示宫颈肥大、宫颈息肉者未进一步行阴道镜或活检检查也是误诊的主要原因。
（2）盆腔炎：主要表现为不规则阴道流血、白带增多伴异味、腰骶部及下腹部坠痛。这些症状如果与宫颈癌同时存在，有可能导致误诊。
（3）老年性阴道炎：多表现为绝经后阴道流血、脓血样白带伴异味。由于老年患者移行带上移，宫颈表面可光滑、萎缩，阴道窥器下视诊并宫颈刮片细胞学检查可避免误诊。
（4）子宫肌瘤：主要表现为阴道不规则流血，它有可能与宫颈癌同时存在。
（5）宫颈结核：主要表现为阴道流血、白带增多，妇检见宫颈糜烂，呈颗粒或乳头状，少数呈菜花状，触之易出血。由于其症状与宫颈癌近似，需做病理检查予以鉴别。
【病理诊断】宫颈癌的癌前病变、不典型增生和上皮内瘤变有时不易界定，如果确诊为宫颈癌，病理类型和分级将影响治疗和预后。
1.癌前病变、不典型增生和上皮内瘤变
宫颈癌癌前病变最初定义为轻度、中度、重度不典型增生和原位癌，此后观察到正常上皮到浸润癌是一个病变连续发展的过程，将不典型增生和原位癌截然分开并不合适，所以提出了CIN的命名，CINⅠ级、Ⅱ级及Ⅲ级相当于既往的轻度不典型增生、中度不典型增生及重度不典型增生和原位癌，后又将CIN分为低级别（CINⅠ级）和高级别（CINⅡ/Ⅲ级），这已为国内外病理学者所接受。但应注意的是，由于受取材的影响，活检报告中出现的宫颈高级别CIN包含了已是癌，甚至是浸润癌、进展期癌的可能，应加强与病理科医师的联系，必要时重新活检。
宫颈脱落细胞学最初使用巴氏五级分类法，鉴于脱落细胞学的巴氏分级受主观因素影响较大，对癌前病变无明确规定，已不能适应现代细胞学诊断的要求，后来又将不典型增生和原位癌的四分类法，以及CIN分类法用于细胞学报告，而上述分类法在临床上并用易造成诊断术语的混乱，因此国际上又提出了贝斯达系统（The Bethesda System，TBS）分类法。相对于前述分类法，TBS将涂片质量和HPV感染也作为细胞学报告的一部分，并提出鳞状上皮内病变（squamous intraepithelial lesion，SIL）的概念，低度SIL对应于CINⅠ级同时有HPV感染，高度SIL对应于CINⅡ/Ⅲ级。各种分类法相对应的关系见表9-2。
表9-2 宫颈癌前病变细胞学诊断术语的对应关系(https://www.daowen.com)
2.病理分型及分级
宫颈癌的主要类型是鳞状细胞癌和腺癌，但其他类型的上皮癌和肿瘤也时可见到，它们的治疗及预后并不完全相同，见表9-3。
宫颈鳞状细胞癌根据癌细胞分化程度分为大细胞角化型、大细胞非角化型和小细胞非角化型。疣状癌是鳞状细胞癌的一种罕见的亚型，如果取材表浅则易误诊为尖锐湿疣或息肉。该病以局部浸润为主，极少发生淋巴结转移，手术彻底切除可治愈。湿疣状癌与疣状癌表现相似，但侵袭性更低。乳头状鳞状细胞癌在病理学表现上与膀胱的尿路上皮癌相似，但恶性度高于后者。
宫颈腺癌基本来源于宫颈内膜，黏液腺癌是最常见的病理类型，其中分化最好的称为微偏腺癌。但因微偏腺癌呈内生性生长，加之分化较好，临床和病理均易漏诊，导致诊断时多已属晚期。绒毛腺型癌也是一种分化较好的腺癌亚型，多见于年轻女性，常表现为浅表性肿瘤，单纯局部切除即可。宫颈子宫内膜样腺癌有时难以与子宫内膜癌侵犯宫颈相鉴别，HPV DNA阳性、免疫组化P16弥漫阳性及病灶周边存在广泛的宫颈腺上皮内瘤变提示宫颈腺癌的可能性大。宫颈浆液性腺癌与卵巢浆液性腺癌生物学行为相似，恶性度较高，诊断该病时需排除卵巢转移的可能。
表9-3 WHO宫颈上皮性肿瘤组织学分类（2003）
其他少见的病理类型包括腺鳞癌、腺样囊性癌、腺样基底细胞癌和神经内分泌癌等，其中临床意义最重要的是神经内分泌癌中的小细胞癌。小细胞癌占宫颈恶性肿瘤的1%～3%，如取材或病理诊断技术不理想，易误诊为小细胞非角化型鳞状细胞癌、淋巴瘤及黑色素瘤，免疫组化有助于鉴别。
除部分神经内分泌癌可以因为分泌某些激素而引起相关症状外，上述各种病理类型的肿瘤临床表现无明显差异。
根据宫颈鳞状细胞癌及腺癌细胞分化程度可将其分为高分化癌、中分化癌和低分化癌。