治 疗 方 法
一、手术
手术方式主要根据病期及患者对生育的要求来选择。
【筋膜外子宫切除术】切开耻骨宫颈韧带，向外侧推开输尿管，切除全子宫。该手术适用于ⅠA1期宫颈癌患者。
【改良式广泛子宫切除术】于输尿管交会处结扎子宫动脉，在子宫颈及盆壁之间靠近子宫颈外侧1/3～1/2处分离并切除主韧带，在官骶韧带的中部分离宫骶韧带。该手术适用于ⅠA2期宫颈癌患者。
【广泛子宫切除术】于膀胱上动脉或髂内动脉的起始部结扎子宫动脉，切除全部主韧带、宫骶韧带及阴道壁上1/3。该手术适用于ⅠB～ⅡA期宫颈癌患者。为减轻经腹手术对肠道和膀胱的影响，也可行经阴道子宫切除术，但经阴道手术有一个明显的缺点即不能进行盆腔淋巴结清扫，腹腔镜技术的发展较好地解决了这一问题。有盆腔手术史、盆腔感染、子宫内膜异位症、伴附件肿块及未产妇无子宫下降者不适合行经阴道子宫切除术。
【根治性宫颈切除术】经腹切除宫颈、宫旁组织、阴道壁上1/3、主韧带和宫骶韧带。该手术适用于有生育要求的ⅠA期及肿瘤直径小于2cm的ⅠB1期宫颈癌患者。随后又发展了根治性经阴道宫颈切除术，对于有脉管间隙受侵者同样可行腹腔镜淋巴结清扫。手术应有5～10mm的安全切缘，如切缘5mm内有肿瘤浸润可继续切除残留颈管组织3～5mm，如切缘有癌浸润则应改行经阴道子宫切除术。研究显示，对于早期宫颈癌而言，根治性经阴道宫颈切除术与广泛子宫切除术相比，其5年总生存率、无进展生存率无明显差异。根治性宫颈切除术会对妊娠成功率有一定影响，且部分孕妇会发生早产，主要原因是宫颈狭窄、宫颈黏液缺乏、保留颈管过短及因感染引起绒毛膜羊膜炎、胎膜早破。因为宫颈癌的年轻化趋势，保留生育功能的根治性宫颈切除术在治疗中的比例可能逐渐上升，但必须严格把握手术适应证以防止治疗不足。
【辅助性子宫切除】放化疗后再进行辅助性子宫切除能否提高疗效也一直存在争议。M.D.安德森肿瘤中心的早期研究结果显示，巨块型ⅠB期患者在放疗后行辅助性子宫切除术较单独放疗可降低局部复发率并提高总生存率，但该研究中病例选择存在偏倚，单独放疗组中肿块直径在8cm以上或临床上淋巴结阳性者更多。在此后GOG进行的一项试验中，256名ⅠB2期患者随机接受单独放疗或放疗加筋膜外子宫切除，结果显示两组的5年总生存率无明显差异，但手术组的无进展生存期要优于单独放疗组。鉴于同步放化疗已能较理想地控制盆腔病灶，因此无须常规进行辅助性子宫切除，除非因子宫纤维化或其他解剖学异常而无法给予足够放疗剂量的患者，以及有子宫基底部受侵的患者才考虑进行辅助性子宫切除术。
【保留神经的手术】宫颈癌根治术中对盆腔自主神经的损伤常引起膀胱功能障碍，因此有研究提出保留神经的宫颈癌根治术，术中注意保护腹下神经、盆腔内脏神经及盆丛膀胱支。接受保留神经手术的患者术后尿潴留的现象明显减少。相比于广泛性子宫切除术，保留神经的宫颈癌根治术虽减少了宫旁组织的切除范围，但Steed等的研究发现早期宫颈癌宫旁转移率一般不超过5%；而且Pluta等对60名早期宫颈癌患者行保留神经的根治术后，平均随访47个月无复发，因此认为该术式并不会影响手术的效果，但尚需更多的研究来评价其远期疗效。
【盆腔淋巴结清扫术】当肿瘤侵犯间质的深度超过3mm时，淋巴结转移风险为5%～8%，因此对于ⅠA2～ⅡA期的宫颈癌患者行根治术时均应行盆腔淋巴结清扫术，需切除的淋巴结包括髂总、髂外、髂内和各组闭孔淋巴结。盆腔淋巴结清扫术有两种：经腹腔淋巴结清扫术和腹膜外盆腔淋巴结清扫术，后者的优点是不用切开腹膜，对腹腔内脏器影响小，患者术后恢复快，但其缺点是手术野的暴露不如经腹腔手术充分。
【前哨淋巴结活检】盆腔淋巴结清扫术可导致多种并发症，而前哨淋巴结作为原发肿瘤发生转移必经的第一站淋巴结，可以反映整个区域淋巴结的转移状态，前哨淋巴结活检有助于提高盆腔淋巴结活检的准确性、判断淋巴结清扫的范围，从而减少手术的损伤；对于希望保留生育功能而行宫颈根治术的患者，腹腔镜下前哨淋巴结活检可评价宫颈切除术后是否还需进一步治疗。常用的前哨淋巴结检测方法包括放射性核素示踪定位法、生物活性染料定位法及两者的联合应用。Wydra等的研究结果显示，前哨淋巴结活检的敏感性为86.4%，特异性为100%。在腹腔镜手术应用方面，Dargent等对69名患者在腹腔镜术中进行前哨淋巴结检测，其中59名患者检出前哨淋巴结，没有发现非前哨淋巴结发生转移。上述研究中发现的前哨淋巴结多位于髂血管周围、闭孔区和宫旁，其中宫旁淋巴结虽然离宫颈最近，但由于在进行前哨淋巴结检测时整个宫颈皆显影，因此有时会影响宫旁淋巴结的识别；而且宫旁淋巴结体积小，术中多随子宫一起切除，有时也会被临床及病理医师忽略。此外，影响前哨淋巴结检测的因素还包括FIGO分期、肿瘤大小及盆腔淋巴结转移状态。研究显示早期宫颈癌前哨淋巴结检出率明显高于晚期，Ⅰ期可达到94.7%，而Ⅱ期只有66.7%；肿瘤直径小于4cm者前哨淋巴结检出率为90%～100%，而大于4cm者则检出率降至40%～70%，这可能与肿瘤过大无法找到合适的示踪剂注射部位、肿瘤或肿大淋巴结压迫及癌栓形成导致淋巴管堵塞影响示踪剂的吸收和浓集有关；发生盆腔淋巴结转移或宫旁转移后可能会改变淋巴的引流途径，所以如术前影像学已发现有淋巴结或宫旁转移者最好直接行淋巴结清扫术而不是行前哨淋巴结活检术。目前认为，前哨淋巴结活检在宫颈癌治疗中的价值尚需更多的研究来验证。
【腹膜后淋巴结活检术】腹主动脉旁淋巴结转移与肿瘤分期有关，并影响治疗计划的制订。ⅠA2～ⅡA期的宫颈癌患者行根治术时应行腹主动脉旁淋巴结活检；ⅡB～ⅣA期患者在放疗前也可通过开放手术或腹腔镜来确定腹主动脉旁淋巴结状态，以此来设计放疗野。手术范围至少应达到肠系膜下动脉水平，包括下腔静脉外侧外和前面、下腔静脉与腹主动脉之间、腹主动脉前面和外侧的各组淋巴结。
【盆腔清除术】包括前盆腔清除术、后盆腔清除术和全盆腔清除术，用于中心性复发病灶的切除。复发病灶累及部分远端输尿管或膀胱时，部分切除相应累及的器官后可将输尿管重新与膀胱吻合；此外，在行子宫根治术时如意外地发现远端输尿管受累，也可考虑行该术式。随着手术技术的改进，并发症的发生率和手术死亡率已逐渐下降。
【腔镜手术】可用于腹主动脉旁淋巴结活检分期，也可辅助经阴道手术用于清扫淋巴结或在腔镜下进行完全的宫颈癌根治术。腹腔镜下进行根治术的技术难度较大，医生的学习曲线较长，Chong等认为至少应进行50例手术的训练。目前多数研究选择的是ⅠA2～ⅠB1期患者，只有少数研究将病例扩展到ⅡA期，且多在新辅助放化疗后进行手术。宫旁和阴道切除范围及盆腔淋巴结清扫数目是评价腹腔镜下根治术效果的主要指标。Frumovitz等比较经腹根治术和腔镜下根治术的宫旁切除长度（右侧分别为3.6cm和3.7cm，左侧分别为3.7cm和3.8cm）、阴道残端长度（分别为1.9cm和1.7cm）及切缘阴性率（分别为96%和91%），皆无明显差异。Pellegrino等对107例ⅠB1期宫颈癌患者进行腹腔镜下宫颈癌根治术和盆腔淋巴结清扫，其中6人转为开腹手术，清扫淋巴结的中位数为26枚，中位随访30个月后只有11名患者复发。腹腔镜手术的术中及术后并发症与经腹手术相似，常见的包括出血、肠道损伤和尿潴留，发生率一般较低，但输尿管并发症发生率高于开腹手术，主要是由于术中未发现的泌尿道损伤后形成的输尿管阴道瘘及输尿管狭窄。
【电凝治疗】适用于低级别CIN患者，且各种形状的电极可用于处理不同轮廓的宫颈病灶，治疗可达到宫颈管内，且出血少。
【激光治疗】适用于低级别CIN患者，可分为激光气化和激光锥切，对于颈管诊刮阳性或CIN面积大不宜做激光气化的患者应选择激光锥切。激光治疗时常采用CO2或Nd：YAG作为触媒，其缺点是操作时会产生有刺激性的烟雾，且患者疼痛及出血较明显。
【冷冻治疗】冷冻治疗适用于病灶位于宫颈外口的低级别CIN患者，管诊刮阳性或病灶表面凹凸不平难以和冷冻探头完全接触者不宜进行该治疗。常用的冷冻剂为CO2和液氮，应根据病变的范围和深度选择不同大小的冷冻探头，冷冻范围应超出病损区域外2mm。激光或电凝治疗会使部分患者的宫颈形成瘢痕，严重时会影响以后阴道分娩时的宫颈扩张。冷冻治疗瘢痕轻，发生颈管狭窄的可能性小，因此较适合有生育要求的女性。此外，冷冻还能使病灶局部血管收缩、降低神经的敏感性，所以治疗时出血较少且疼痛轻微。但其缺点是治疗的精确性不高，难以准确把握治疗过程中需破坏的组织量。冷冻治疗后主要的不良反应为阴道排液，但一般不影响患者日常生活工作，注意保持局部清洁即可。
【LEEP】LEEP的适应证包括：①细胞学为意义不明确的不典型鳞状细胞或腺细胞，但阴道镜检查无明显异常者。②细胞学或阴道镜检查怀疑为高度SIL者。③细胞学异常且阴道镜检查不满意者。④阴道镜和活检证实的低级别CIN，经保守治疗后病灶持续存在且无随诊条件者。⑤高级别CIN患者。LEEP治疗CIN安全有效，易于掌握，术后并发症如出血和感染都不常见，宫颈管粘连梗阻的发生率为0.5%～4%，主要见于切除病变较深或行LEEP锥切的患者。此外LEEP导致年轻女性未来妊娠失败的潜在风险亦低于CKC术。相比于保守治疗，LEEP后可通过病理检查来确定病灶是否已完全切除，减少了微浸润癌的漏诊率，但LEEP中的热损伤可能会影响标本边缘组织的病理检查。
【CKC术】同LEEP一样，CKC术既可以用于诊断也可以用于治疗CIN。相比于LEEP，CKC术切除范围更大，对组织没有热损伤，可以更充分地评价切缘情况，对手术的彻底性进行比较准确的评估，因此对原位癌（尤其是颈管原位腺癌）或可疑浸润癌的患者应行CKC术。CKC术的缺点是需要麻醉、手术损伤较大且时间长、出血多。为避免CKC术后残留，应根据病灶大小选择适当的锥切尺寸及形状，一般锥体高度应在2.0～2.5cm，必要时切至宫颈管内口，切缘应在病灶外0.5cm，将鳞柱上皮交界带一并切除。锥切深度由病灶部位决定，病灶位于宫颈表面时锥切应宽而浅，病变累及颈管时应呈狭而深的锥形。CKC术后并发症包括出血、子宫或宫颈穿孔、盆腔感染、宫颈狭窄及宫颈功能不全。除CIN外，CKC术也可用于治疗微浸润癌。锥切术后浸润癌残留的可能性与手术切缘和术后颈管刮除术的结果有关，有研究显示锥切边缘为CIN者，再次活检或行全子宫切除术后22%有癌残留，宫颈管刮除术阳性者癌残留的可能性为13%，而锥切边缘和刮除术阴性者癌残留可能性分别为3%和4%。因此，对有上述高危因素者应行再次锥切或改行筋膜外子宫切除术。研究并未发现浸润灶数目和深度与癌残留的关系。
二、放疗
【根治性放疗】ⅠA期如无法手术或不愿手术可行单独放疗。Grigsby等报道了34名ⅠA期患者接受放疗后，10年的无进展生存率为100%。此外有报道对于ⅠB1期和ⅡA1期患者，如没有盆腔淋巴结转移，单独放疗可取得97%的5年局部控制率。
【术后放化疗】宫颈癌术后是否需行辅助治疗取决于术后病理结果。盆腔淋巴结阳性、手术切缘阳性或宫旁组织阳性的患者，术后必须给予盆腔放疗以及化疗，切缘阳性者联合阴道近距离放疗更有利于控制病灶。盆腔淋巴结阴性者，若合并原发肿瘤体积大、间质浸润深和（或）脉管间隙受侵等高危因素，盆腔放疗可降低局部复发率、延长生存期，而联合化疗则有可能降低远处转移发生率；若无上述危险因素则可选择观察。如果手术分期发现腹主动脉旁淋巴结转移，术后应行延伸野放疗（包括盆腔和腹主动脉旁淋巴结）加化疗，放疗时需注意保护肾脏。
【局部晚期宫颈癌的同步放化疗】局部晚期宫颈癌患者，同步放化疗可以明显地延长其无病生存期和总生存期，降低局部复发或远处转移的风险；而且含铂的化疗较不含铂的化疗更有效；相比于Ⅲ～ⅣA期的宫颈癌患者，ⅡB期患者更能从同步放化疗中获益。
【姑息性放疗】对转移性宫颈癌患者而言，放疗的目的是减轻肿瘤所致的症状、提高生活质量。姑息性短程大分割放疗可有效地减轻骨转移、脑转移或淋巴结转移产生的症状，但缓解持续时间较短。
宫颈癌放疗中用A点、B点作为放疗的剂量参考点。A点定义为宫颈口垂直向上2cm再旁开2cm，是宫颈癌腔内放疗剂量的计算点；A点同一水平外侧3cm为B点，是宫颈癌体外照射量的计算点。通常推荐的B点剂量为标准分割的40～50Gy，如有肉眼残留可在高适形下局部补量10～15Gy，但必须注意保护正常组织。
术后辅助放疗的照射范围需包括3～4cm的阴道残端、宫旁组织及邻近的区域淋巴结（如骶前、闭孔区、髂内、髂外、髂总淋巴结），可选择盆腔大野或盆腔盒式四野照射。盆腔大野一般选择前后两野垂直对穿照射，上界在第5腰椎上缘，下界在闭孔下缘，两侧界在髂前上棘附近。盆腔盒式四野照射比盆腔大野增加了两个侧野，具有更好的剂量分布，且小肠和直肠受量较低。侧野前界包括了耻骨联合，后界在第2～3骶椎交界处，当有宫骶韧带受侵时应将骶骨包括在侧野后界内。
对于未行手术的宫颈癌患者，放疗范围还应包括可见病灶。外照射技术与术后患者的辅助放疗基本相同，但根据骨性标志设计的盆腔野有可能会漏掉部分原发肿瘤和淋巴结，因此确定盆腔野的范围最好采用以CT为基础的3D计划。B点剂量不应低于40Gy，对于ⅡB期以上的患者B点剂量在45Gy以上时有助于控制宫旁病灶，此时也应根据病灶大小仔细选择合适的挡铅以防止挡铅过大而遗漏病灶。外照射除了可达到控制宫旁和淋巴结病灶的目的外，还可使宫颈肿瘤缩小以进入腔内放疗的高剂量曲线范围内，并可改善肿瘤浸润引起的宫颈解剖异常，使腔内放疗容易进行，提高治疗有效率。
15%～30%的局部晚期宫颈癌患者会发生腹主动脉旁淋巴结转移。对于确诊有腹主动脉旁淋巴结转移者，延伸野照射可使其获益。但有报道相比于手术分期，CT有时只能发现1/3的阳性淋巴结，因此许多学者对未行手术分期而仅仅是影像学检查提示腹主动脉旁淋巴结阴性的患者是否需预防性放疗进行了研究。Haie等的研究表明，Ⅰ～Ⅱ期宫颈癌患者接受腹主动脉旁淋巴结预防性放疗后，虽然总体远处转移率和总生存期并不优于单独盆腔组，但腹主动脉旁淋巴结转移率明显降低，然而该研究中Ⅰ期宫颈癌患者居多。在Rotman等的研究中，367名ⅠB2期、ⅡA2期和ⅡB期患者随机接受延伸野放疗或盆腔放疗，随访10年后，两组的无病生存率相近，但前者的总生存率明显高于后者（分别为55%和44%）。考虑到盆腔淋巴结阳性的局部晚期宫颈癌患者发生腹主动脉旁淋巴结转移的风险较高，对于影像学分期盆腔淋巴结阳性、腹主动脉旁淋巴结阴性的患者仍可行延伸野放疗。延伸野放疗虽扩大了照射野，但并不能替代同步化疗。Eifel等将403名局部晚期宫颈癌患者随机分入延伸野放疗组或盆腔放疗加同步化疗组，两组的总生存率分别为41%和67%，且同步放化疗组明显降低了肿瘤复发的风险。作为代价的是，延伸野放疗联合同步化疗会带来更大的毒性反应。
【腔内放疗】对于ⅠA期宫颈癌而言，腔内放疗是主要治疗手段，A点剂量60～70Gy；而对于局部晚期宫颈癌患者，单独体外照射由于受膀胱和直肠的放疗耐受量的限制而难以达到根治量。由于宫颈、宫体和阴道对放射线耐量高，可以联合腔内放疗对原发肿瘤局部加量照射。(https://www.daowen.com)
腔内放疗时应选择合适的施源器，并在治疗过程中根据肿瘤退缩的情况调整施源器的类型以适合肿瘤的形状。与外照射联合时，最常用的方法为5次插入宫腔内管和阴道施源器，每次给予A点6Gy的剂量，对于直径小于4cm的肿瘤A点总剂量应达到80Gy，对于直径大于4cm的肿瘤剂量应达到85Gy或更高。在腔内放疗当天一般不进行外照射。
局部晚期宫颈癌患者何时开始腔内放疗存在不同的看法。虽然有建议外照射40～45Gy，待原发肿瘤大部分消退后再进行腔内照射，但大多数研究认为外照射和腔内照射开始时间不宜间隔过久。Perez等的研究显示盆腔复发与腔内照射开始的时间早晚有关，如果腔内照射在外照射结束或接近结束时开始则盆腔复发率明显增高，应尽可能使整个治疗在7～8周内完成，放疗时间过长会使患者的生存率下降。应定期进行妇检来评价治疗反应及确定开始近距离放疗的最佳时间。三维腔内放疗较常规二维计划可提高靶区覆盖率及适形度，值得进一步研究。
【组织间近距离放疗】因解剖或肿瘤位置异常而导致腔内放疗困难的患者以及放疗后盆腔复发但无法手术的患者，可考虑行组织间插植近距离放疗，放射源常选用192Ⅰr。在Martinez等的研究中，37名ⅡB～ⅢB期患者接受外照射联合插植放疗，局控率可达到83%。但Hughes-Davies等报道的ⅡB和ⅢB期患者接受外照射和经会阴插植放疗后的3年无病生存率仅为36%和18%，而且严重并发症的发生率很高。为提高插植的准确性、改善局控率并减少并发症，可选择经直肠超声、CT、MRI或腹腔镜引导下插植、组织间放疗联合热疗、高剂量率插植放疗和三维适形组织间插植放疗，但各研究的有效率和总生存期结果都不一致。
【调强放疗】相比于传统放疗技术，调强放疗在给予病灶较高照射量（50Gy以上）的同时可明显减少小肠、直肠和膀胱的受照射体积，降低不良反应的发生率。然而，尚无充分证据显示它能准确地重现腔内放疗产生的高剂量曲线，因此调强放疗尚不能替代腔内放疗，而且调强放疗能否延长患者生存期也需进一步研究。
【放疗并发症的防治】放疗并发症发生的风险除了与照射野大小、分次剂量，以及正常组织的放疗耐受性有关外，还与患者是否合并其他基础疾病（如盆腔炎、糖尿病等）相关，因此在放疗前应尽量去除可能会引起或加重放疗反应的因素。
（1）早期并发症：发生在治疗中或治疗后的3个月内，常见的如下。①感染：肿瘤易合并局部感染，放疗期间可能会加重，引起附件炎、宫旁组织炎、盆腔腹膜炎等，感染对放疗的疗效有一定的影响。常使用的药物有甲硝唑（0.5g，静滴，bid）或诺氟沙星（0.2g，口服，bid），也可联合使用头孢类抗生素。少数患者会出现宫腔积脓，主要是因为宫腔感染或肿瘤侵犯宫体导致分泌物增多引起，而肿瘤引起的宫颈管、阴道闭塞或放疗引起的阴道粘连使得脓液无法流出。可行扩宫引流或经阴道后穹隆穿刺引流，但对于肿瘤体积较大压迫宫颈管或侵犯阴道穹隆的患者不易进行此操作，可考虑超声引导下经腹穿刺宫腔引流。对于单纯性感染者可同时向宫腔内注入甲硝唑（100mL）和糜蛋白酶（4000～8000U）反复冲洗，如为肿瘤性积液还可向宫腔内注入顺铂、5-Fu等化疗药物。②阴道炎：放疗期间，尤其是后装放疗时会造成阴道黏膜水肿、糜烂，引起局部疼痛和感染。应坚持阴道冲洗，除静脉使用抗生素及地塞米松外，也可予阴道内放置甲硝唑栓剂。为促进阴道上皮增生、角化，可局部阴道内给予维生素E及雌激素软膏。将维生素B12（2mg）及庆大霉素（16万U）组成的合剂阴道内保留灌注也有一定疗效。对于疼痛症状较重的患者，可口服止痛药，也可阴道局部使用利多卡因凝胶止痛，或将浸有利多卡因的纱布填塞阴道。③胃肠道反应：患者接受延伸野放疗时会发生食欲缺乏、恶心、呕吐，同步顺铂化疗时反应会更明显。此外大多数患者在放疗中后期都会出现腹痛、腹泻。上述消化道反应多为轻至中度，相应予口服甲氧氯普胺（10mg，tid）、甲地孕酮（160mg，qd）、奥美拉唑（20mg，qd或bid）、山莨菪碱（5～10mg，tid）、小檗碱（0.3g，tid）或诺氟沙星（0.2g，bid）一般可控制。对于症状较重的放射性小肠、结肠炎急性期患者，除服用洛哌丁胺（4mg，tid）、地芬诺酯（2.5～5mg，bid或tid）等止泻药外，还可经静脉给予左氧氟沙星（400mg，qd）及地塞米松（5mg，qd），奥曲肽（0.1mg，bid或tid）也可有效地控制腹泻和消化道出血。饮食上应以高蛋白低脂无渣膳食为主，首选肠内营养，不能耐受肠内营养者可进行肠外营养，要保证足够的热量。④直肠反应：腔内照射时放射源距直肠较近，会引起排便疼痛、里急后重，甚至便血。出现直肠反应时应避免便秘，提供足够的热量和营养，出现严重的便血时可暂停放疗。轻度直肠炎治疗上以消炎、止血为主，多使用药物保留灌肠，可选择的药物包括庆大霉素（8万～16万U）、地塞米松（5mg）、蒙脱石散（3g）、洛哌丁胺（4mg）、硫糖铝混悬液（20mL）、云南白药（1g）、锡类散（2支）等，qd或bid，插入灌肠管时动作应轻柔以免加重肠道黏膜损伤。对于顽固性出血者可考虑行内镜下电凝止血和甲醛化学腐蚀止血。⑤膀胱反应：表现为尿频、尿急、尿痛，经左氧氟沙星、地塞米松对症处理后症状多可缓解。⑥机械损伤：在进行后装放疗的过程中可能会发生阴道撕裂伤，可局部消炎、止血；如宫颈局部肿瘤较大或溃疡较深，有引起子宫穿孔的风险，一旦发生需及时手术处理。⑦卵巢去势：如果放疗前没有接受卵巢移位术，那么所有的绝经前患者在盆腔放疗结束后都会丧失卵巢功能。
（2）晚期并发症：常见的如下。①放射性直肠炎：在放疗结束的前3年中，放射性直肠炎是最常见的晚期反应，多表现为大便次数增多、直肠溃疡及出血，一般的对症处理措施同急性放射性直肠炎。发生严重的放疗并发症时，如直肠阴道瘘和直肠狭窄，对症处理无效后可行手术修补或直肠造瘘术。②放射性膀胱炎：由于膀胱对放疗的耐受性较高，放射性膀胱炎发生率一般不超过5%，多发生在放疗后1年半左右，但在放疗结束5年后仍有较低的发病风险。临床表现为尿路刺激症状、血尿或膀胱阴道瘘。如果影像学发现膀胱壁结节，需排除肿瘤复发侵犯膀胱的可能，单纯尿脱落细胞学受放疗的影响结果不可靠，应行膀胱镜活检。治疗原则是休息、止血、抗感染、保持膀胱空虚，轻者可及时自行排尿，重者应长期留置导尿管。最常使用的药物仍是抗生素和地塞米松，透明质酸40mg+0.9%生理盐水（NS）50mL膀胱灌注也有一定效果；抗组胺药、肝素可用于间质性膀胱炎，但对放射性膀胱炎的效果尚不确切。给药途径多选择膀胱灌注，灌注前需要先清除膀胱内的血凝块，对于柔软的血凝块可留置三腔导尿管持续膀胱冲洗，否则可用膀胱镜清除血凝块。进行药物灌注时可将利多卡因（0.1g）、庆大霉素（16万U）、地塞米松（10mg）和山莨菪碱（10mg）加入生理盐水30mL中注入膀胱，最少保留15min，qd或bid。为控制出血也可在灌注液中加入氨基己酸（2.0g）、氨甲苯酸（0.1g）和凝血酶（1000U）或者将氢氧化铝50g+0.9%NS 5L以250～300mL/h的速度灌注，但需注意使用止血药期间是否会引起血凝块形成而造成膀胱堵塞。对于更严重的出血，也可使用甲醛溶液膀胱灌注，但由于其对创面有刺激作用，部分患者会发生剧烈的下腹痛和尿急症状，此外该药可能会加重膀胱纤维化，因此一般只在其他止血药物无效的情况下使用。对于顽固性血尿和少数并发急性膀胱大出血的患者，需要膀胱镜下电灼止血或手术止血。超选择性双侧髂内动脉分支栓塞术也可有效地控制出血，由介入术引起的异位栓塞、膀胱壁缺血坏死等并发症目前已很少见，少数患者会出现臀部缺血性疼痛。尿路分流手术是放射性膀胱炎最终的治疗手段。由放疗导致的输尿管纤维化、梗阻性肾盂积水少见，药物处理无效者可行双J管留置引流术、支架植入术或肾造瘘术。③放射性小肠、结肠炎：表现为腹痛、腹泻，严重时发生肠梗阻和肠穿孔，应以预防为主。放疗前应充盈膀胱以减少盆腔受照射的肠道体积，对于有腹盆腔手术史或放疗史的患者不能给予过高剂量。对症处理措施同前，服用微生物制剂可缓解腹泻症状。如出现肠穿孔、绞榨性肠梗阻及因肠腔严重狭窄引起的肠梗阻，需外科干预。对于肠管粘连严重但尚可分离者可选择肠管切除吻合术，由于回盲部肠管相对固定，放疗期间易受损伤，术中应切除适量的末端回肠、回盲部及右半结肠，选择无放射性损伤的肠管进行吻合。围手术期需充分的营养支持以减少吻合口瘘的发生率。相对保守的短路手术虽然创伤较小，但既不能去除病变，也不能消除病变肠管发生出血、穿孔的风险，且术后吻合口瘘的发生率并没有明显下降，因此不作为常规选择。对于腹腔粘连严重、远端肠腔（乙状结肠、直肠）也有狭窄或全身状况差的患者可考虑行短路手术或造瘘术。④皮肤反应：可表现为色素沉着和纤维化，由于目前多采用高能X线照射、选择2个或以上的照射野，且全盆腔放疗剂量在50Gy左右，所以严重的皮肤反应很少见。⑤生殖器官改变：多见放疗后纤维化，表现为阴道、宫颈狭窄，可引起宫腔积液，并发感染时可形成宫腔积脓，但需要与肿瘤复发导致颈管引流不畅相鉴别。宫腔积脓的具体处理措施同前。由于放疗后盆腔纤维化导致妇检困难，有时不易早期发现增大的子宫和复发的肿瘤病灶，对可疑者应行活检。对于阴道纤维化，关键在于预防，放疗后应坚持阴道冲洗1～2年，前半年隔日冲洗1次，半年后每周阴道冲洗1次，适当的性生活及使用阴道扩张器也可降低阴道纤维化的发生率。⑥淋巴水肿：下肢淋巴水肿是宫颈癌放疗后的常见并发症，晚期会出现下肢象皮肿、活动障碍和难以控制的疼痛。手术和放疗都会引起损伤性淋巴水肿，两者联合治疗时淋巴水肿的发生率更高。放疗剂量和放疗时间都与淋巴水肿的发生有关。盆腔放疗剂量越高，淋巴水肿的发生率亦随之增加。对宫颈癌盆壁局部复发者有时采用伽马刀治疗，虽照射范围较小，但局部剂量很高，是否会加重组织损伤及淋巴水肿尚需长期观察。Grigsby则观察到在术后6周内开始放疗的患者其淋巴水肿的发生率明显高于6周之后开始治疗者。诊断淋巴回流障碍的检查包括超声、MRI、同位素淋巴闪烁显像和淋巴管亚甲蓝或碘造影剂显影。治疗上可分为保守治疗和外科手术治疗两种。保守治疗包括气囊压迫、梯度压力长袜、热疗，糖皮质激素（地塞米松，5mg，静脉注射）、抗凝药物（低分子肝素3000U，皮下注射）和利尿剂联合治疗，往往有一定程度一定时间的缓解。外科治疗主要是显微外科的淋巴静脉吻合术，近来有研究者利用带血管的淋巴结皮瓣移植术来治疗淋巴水肿也取得了一定的疗效。
三、化疗及新靶点药物治疗
【新辅助化疗】为了提高手术治疗巨块型肿瘤的效果，有许多研究评价了ⅠB2期和ⅡA2期患者新辅助化疗的疗效。Sardi等认为，对于巨块型肿瘤患者，新辅助化疗（顺铂+长春新碱+博莱霉素）可提高肿瘤手术切除率，降低盆腔淋巴结和宫旁受侵的阳性率，但无生存获益；而对于非巨块型肿瘤患者，新辅助化疗组和手术组无明显差异。其他作者采用伊立替康+顺铂、顺铂+长春新碱研究的结果亦是相同的结论。
【同步放化疗】应用最普遍的化疗方案为单药顺铂，每周剂量40mg/m2，其他单药包括紫杉醇、5-Fu、羟基脲、卡铂、奈达铂，但效果都不及顺铂；每3～4周给予顺铂联合5-Fu的方案与每周单药顺铂方案相比疗效无明显提高，但其毒副反应增大。另有一项关于局部晚期宫颈癌同步放化疗的随机试验表明，相比于顺铂单药化疗，吉西他滨+顺铂方案化疗可延长无进展生存期及总生存期，但毒性反应也明显增加。
【放疗前的新辅助化疗】多数研究显示相比于单独放疗，新辅助化疗加放疗并不能提高总生存率；甚至有研究显示单独放疗组较新辅助化疗组（使用的化疗药物包括博莱霉素、长春新碱、表柔比星及顺铂）的生存期更长，这可能与化疗毒性反应过大有关。Timo-theadou等报道含顺铂的高剂量密度新辅助化疗似乎有提高生存期的趋势。
【巩固性化疗】多个关于放化疗后是否需继续给予化疗的研究显示，放化疗后再进行巩固性化疗可使患者获益。
【姑息性化疗】顺铂是治疗转移性宫颈癌最有效的药物；此外有许多研究证实顺铂+紫杉醇及顺铂+托泊替康的联合方案较顺铂单药可提高缓解率、延长无进展生存期。吉西他滨+顺铂方案同样可用于治疗转移性宫颈癌，但由于其毒性反应明显，因此NCCN指南推荐用于无法耐受紫杉醇及托泊替康的患者。有报道显示顺铂+紫杉醇方案在缓解率、无进展生存期及总生存期方面都优于顺铂+吉西他滨、顺铂+托泊替康及顺铂+长春瑞滨方案。还有研究显示紫杉醇+托泊替康方案化疗可取得54%的有效率，无进展生存期和总生存期分别为3.7个月和8.6个月，但血液学毒性较大。单药治疗方面除顺铂外，紫杉醇、卡铂、托泊替康都可选择，但托泊替康的毒副反应更大。其他可选择的单药包括多西他赛、紫杉醇、5-Fu、卡铂、托泊替康、伊立替康、吉西他滨、异环磷酰胺、丝裂霉素、培美曲塞和长春瑞滨。
宫颈癌常用的同步放化疗和姑息化疗方案如下。
●吉西他滨+顺铂：吉西他滨，1000mg/m2，静滴30min，d1、d8；顺铂，50mg/m2，静滴，d1。每3周重复。
●吉西他滨+顺铂：吉西他滨，1250mg/m2，静滴，d1；顺铂，40mg/m2，静注，d1。同步放射治疗，每周1次，共6次。
●顺铂：顺铂，40mg/m2，静注，d1，同步放射治疗。每周1次，共5次。
●顺铂：顺铂，50mg/m2，静滴（1mg/min），d1。每3周重复。
●顺铂+5-Fu：顺铂，75mg/m2，静滴4h，d1；5-Fu，1000mg/（m2·d），持续静滴，d1～d4。同步放射治疗，每3周重复，共3次。
●顺铂+5-Fu：顺铂，50mg/m2，静注，d1；5-Fu，1000mg/（m2·d），持续静滴，d1～d4。同步放射治疗，每4周重复，共2次。
●顺铂+5-Fu：顺铂，70mg/m2，静注，d1；5-Fu，1000mg/（m2·d），持续静滴，d1～d4。每3周重复，共4次，在第1、2周期化疗期间同步放射治疗。
●顺铂+异环磷酰胺：顺铂，50mg/m2，静注，d1；异环磷酰胺（同时给予美司钠），5000mg/m2，静滴24h，d1。每3周重复，最多化疗6周期。
●托泊替康+顺铂：托泊替康，0.75mg/m2，静滴30min，d1～d3；顺铂，50mg/m2，静注，d1。每3周重复。
●依托泊苷+顺铂（用于宫颈小细胞癌）：依托泊苷，40mg/m2，静注，d1～d5；顺铂，25mg/m2，静注，d1～d5。每2周重复，共4个周期，第15天开始盆腔放射治疗。如果要进行全颅放射治疗，在第46天开始。
●紫杉醇+卡铂：紫杉醇，175mg/m2，静滴3h，d1；卡铂，静滴1h，d1。每3周重复。●紫杉醇+顺铂：紫杉醇，135mg/m2，静滴，24h，d1；顺铂，75mg/m2，静滴（1mg/min），d2；每3周重复。
●紫杉醇+顺铂+异环磷酰胺：紫杉醇，175mg/m2，静滴，3h，d1；顺铂，50mg/m2或75mg/m2，静滴1h，d2；异环磷酰胺（同时给予美司钠），5000mg/m2，静滴24h，d2。每3周重复（对于新辅助化疗者治疗3个周期）。
●紫杉醇+托泊替康：紫杉醇，175mg/m2，静滴3h，d1；托泊替康，1mg/m2，静滴，d1～d5。每3周重复。
【新靶点药物】GOG的227C号研究结果显示，46名既往曾行放疗及化疗的复发性宫颈癌患者接受贝伐珠单抗治疗，5名患者取得PR，中位无进展生存期和总生存期分别为3.4个月和7.3个月。基于此结果，NCCN推荐贝伐珠单抗单药用于复发或转移性宫颈癌的二线治疗。用法为：15mg/kg，静滴，每3周重复。最佳疗程目前尚不明确，上述研究中是用药直至疾病进展或患者出现不可耐受的毒副反应。