三、放疗技术
（一）定位技术
1.体位固定
可采用真空体模或平板技术固定，真空体模的固定范围为头部至大腿上段，两手抱头置额前。对于有颈段及上胸段肿瘤或者有食管气管沟，或锁骨上淋巴结转移者，也采用热塑体模头颈肩联合固定的办法。体模固定者在行治疗CT扫描前一般应该先放置一段时间，以观察体模有无泄漏。患者一般采取仰卧位，以患者舒适为准。
2.治疗CT扫描
患者在体模固定下行CT扫描，在患者体表放置金属标记。CT模拟扫描方式为静脉增强螺旋扫描（如患者在2周内做过诊断胸部增强CT，则可以平扫），层厚在肿瘤部位为3～5 mm，肿瘤上下层面8～10 mm，扫描范围为自食管入口至肝胃韧带，颈段食管癌应该从下颌骨下缘开始。扫描数据通过网络传输至相应的TPS系统。
（二）照射靶区
1.GTV的确定
食管癌的GTV确定目前仍然以CT扫描为基础，再参考其他影像学发现。
（1）原发病灶GTV（GTV-P）：食管癌GTV-P一般根据食管钡餐造影、胸部CT、食管镜检查（有条件者加用EUS）来确定。PET-CT有助于食管癌GTV-P的确定。由于不同检查的局限性，综合这些影像学检查的信息有助于GTV-P勾画的精确性。
①食管钡餐造影：优点是能够直观显示肿瘤部位，并能够反映食管黏膜及食管壁的光整度，但不能反映肿瘤横向外侵程度和范围及肿瘤周边的淋巴结转移情况。
②胸部CT检查：能够明确地观察肿瘤病灶是否外侵、与周围组织器官的关系，以及是否有区域淋巴结转移。但CT检查不能显示食管表浅的病灶。
③食管镜：在取得食管癌定性诊断上比较有意义。但对明确食管癌部位及病变范围仍然存在局限性，食管狭窄时不能观察到远端食管癌病变。
④EUS：在一定程度上提高食管黏膜下是否存在侵犯的判断水平。
⑤PET-CT：在判断食管癌GTV-P上有一定优势。但应用何种方法来确定PET-CT上所显示的FDG摄取范围与食管癌实际病变范围相一致，仍然需要更多的临床研究。
⑥哪种检查是确定食管病变长度的“金标准”尚无定论：有研究显示与手术病理标本长度对照研究相比较，CT、食管钡餐造影和食管镜的符合率分别为42%、55%和73%。胸部CT扫描通常过大地估计了食管癌病变的长度。
（2）区域淋巴结GTV（GTV-N）：食管癌是否存在淋巴结转移病灶主要依赖于胸部CT所见。如果在CT扫描上淋巴结短径≥10 mm，或食管气管沟有淋巴结肿大（无论淋巴结大小），PET-CT在纵隔淋巴结引流区域内存在SUV值＞2.36的FDG高摄取病灶，都认为是淋巴结转移。
①胸部CT检查：针对诊断食管癌淋巴结转移，CT检查的准确率为45%～88%，敏感性为75%～100%，而特异性仅为43%～75%。一般认为，如果胸腔淋巴结短径≥10 mm、锁骨下淋巴结短径≥6 mm、腹腔淋巴结短径≥8 mm，就是病理性肿大。但需注意的是，正常和转移淋巴结的大小范围存在交叉。淋巴结炎性肿大可造成假阳性结果。正常大小的淋巴结也可以是转移性的，转移性淋巴结与原发肿瘤如果直接相连也很难辨别，这些均可以造成假阴性结果。顾雅佳等认为，位于食管气管沟的淋巴结一旦存在，无论淋巴结的直径大小均可能为转移性淋巴结。
②EUS：诊断食管癌有无淋巴结转移的准确率与淋巴结的大小有一定关系，淋巴结＞3 mm的探测准确率为62%，＞5 mm的准确率为85%。一般来讲，如果淋巴结≥10 mm、呈圆形、低回声、非均质回声、边界锐利，则转移的可能性较大；而直径小、呈卵圆形、高回声、均质、边界不清，则倾向于良性。有报道称，EUS在确定淋巴结转移方面的敏感性为89%。
③PET-CT：诊断食管癌淋巴结转移的灵敏度为83.3%～95.5%，特异性为62.5%～93.7%，准确率为86.7%～92.8%。在灵敏度及准确率上，PET-CT优于单纯的CT检查。在纵隔淋巴结引流区域内存在SUV值＞2.36的FDG高摄取病灶，临床均考虑为转移性淋巴结。
2.CTV的确定
病理学研究资料对于食管癌CTV-P确定的提示：食管癌CTV应该包括原发肿瘤及其亚临床病灶。
（1）食管癌的亚临床病灶研究。
①直接浸润（DI）：包括黏膜内、黏膜下及肌层的直接侵犯，可以为各个方向的侵犯。Kuwano等报道平均侵犯深度为4.11 mm（1.2～9.5 mm）。Tsutsui等报道早期食管鳞癌侵犯＜30 mm。
②食管壁内转移（IMM）：IMM在食管鳞癌的发生率为4.19%～26%，IMM与原发肿瘤的距离为0.1～13 cm。IMM与纵隔淋巴结转移高度相关。虽然多数研究显示IMM与预后高度相关，但IMM的发生率及与原发病灶的距离仍然存在较大争议。
③多中心发生癌（MOL）：必须与食管的第二原发癌及其他侵犯（如IMM）相鉴别。MOL在食管鳞癌的发生率为20.2%～31%。原发病灶向头的方向的距离为0.88～7.14 cm，向脚的方向的距离为0.57～6.26 cm。MOL显示与预后相关，最常见于女性、重度饮酒吸烟及上消化道肿瘤家族史者。如有上述高危因素者应该适当扩大CTV的边界。
④血管侵犯（VI）：定义为肿瘤淋巴管及血管侵犯或血栓形成。大多发生在肿瘤基底部，偶尔可远达5 cm。VI在早期食管鳞癌的发生率为13.89%（15/108），晚期可达39.07%（143/366）。VI是预后的重要因素。
⑤淋巴结微转移（LNMM）：孤立肿瘤细胞（ITC）：LNMM定义为0.2～2 mm肿瘤细胞侵犯淋巴结，而＜0.2 mm者定义为ITC。在常规的病理学检查中难以发现，随着免疫组化技术的发展，已经能更多地发现LNMM和ITC。Koenig等应用免疫组化技术，发现在手术切除淋巴结“阴性”的样本中，LNMM的发生率为34.2%（25/73）；LNMM阳性的患者5年生存率明显低于LNMM阴性的患者（30%对比76%，P＝0.02）；LNMM阳性和临床所见的淋巴结转移位置分布相似。
⑥神经的侵犯（PNI）：PNI 的发生率为26.1%～47.7%。PNI是重要的局部复发预后因子。
（2）原发病灶CTV-P：食管癌CTV在头脚方向的GTV-P上、下各放3 cm，在横断面上的GTV外扩0.5～1.0 cm。病理研究结果显示，DI、IMM、MOL、VI和PNI是亚临床病灶，应该包括在CTV-P范围内。RTOG 85-01临床试验和 RTOG 94-05临床试验的照射靶区包括锁骨上区到食管-胃连接部位、原发病灶上下5 cm边界，但并未改善局部控制率和生存率，而放射毒性反应增加。Button等回顾性分析145例食管癌患者的失败模式，照射靶区为GTV的上下3 cm，侧界1.5 cm边界。局部复发发生在照射野内为55例，远处转移13例，远处转移加局部复发14例，仅3例复发发生于临近照射野。该照射靶区GTV到PTV的边界显示是合适的。Gao等建议CTV边界＜30 mm可以包括94%的食管癌病例。
（3）淋巴结CTV-N：目前，缺乏食管癌淋巴结转移后的淋巴结包膜外侵犯范围的亚临床病灶数据研究，多数研究集中在食管癌淋巴结转移的部位。Sakai等发现，在食管癌淋巴结转移中有淋巴结外侵犯的占25.2%（35/139）。Tababe报道的淋巴结外侵犯的比例为21.6%。有淋巴结外侵犯者比没有淋巴结外侵犯者预后明显差；淋巴结转移为1～3个者，没有淋巴结外侵犯者预后与无淋巴结转移者无显著差异。淋巴结外侵犯与肿瘤的深度、淋巴结转移数量、远处转移、淋巴管侵犯、静脉侵犯和IMM高度相关。
（4）笔者建议：对于食管癌原发病灶CV，在纵行方向上、下外放3 cm；横断面目前尚缺乏临床病理资料数据，建议设定CTV＝GTV。食管癌纵隔淋巴结转移CTV目前也无临床病理数据侵犯的范围，建议CTV-N＝GTV-N。(https://www.daowen.com)
3.食管癌PTV的确定
（1）原发病灶PTV（PTV-P）：建议在CTV-P基础上横向外放1.0～1.2 cm，纵向外扩0～0.5 cm。
（2）淋巴结转移PTV（PTV-N）：建议PTV在CTV-N基础上外放1 cm。PTV的外扩范围应该根据本单位的数据确定。
（三）正常组织的勾画
勾画患者体表轮廓、肺、气管、脊髓、心脏、正常食管等重要组织器官及靶区。
1.食管
食管的勾画范围包括食管入口至食管-胃结合部位，勾画在食管外肌层；在肿瘤层面则和GTV基本一致。
2.肺
肺的勾画采用TPS系统软件附带的自动勾画工具，气管及支气管必须手工勾画。
3.心脏
心脏的上界由右心房和右心室组成，不包括肺动脉干、升主动脉和上腔静脉，通常从升主动脉的起始部开始勾画，下界至心尖位置。
4.脊髓
勾画层面为整个CT扫描的所有层面，逐层勾画组成椎管的骨性结构。
5.腹腔器官
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（四）治疗计划的设计与优化
1.治疗计划设计评价
首先确定处方剂量及重要组织器官限制剂量。设计照射野时一般以PTV几何中心为射野等中心，采用固定野或动态旋转野设计放射野。通过射野方向观视（BEV）设计照射野，用剂量体积直方图（DVH）、等剂量线图、二维等剂量线和云图（color washing）综合评价确定治疗计划。
2.处方剂量及正常组织剂量限制
（1）肿瘤处方剂量要求：①95%等剂量面完全覆盖PTV；②99% PTV接受95%的处方剂量；③PTV内最大剂量不大于处方剂量的110%体积；④＜95%的处方剂量区域不能落在GTV内。
（2）关键器官剂量限制：①正常组织脊髓≤45 Gy；②肺V20（双肺体积减GTV体积所形成的正常肺体积的放疗剂量≥20 Gy体积占全肺体积的百分率）尽量低，一般建议＜30%，肺的平均剂量≤18 Gy；③心脏的平均剂量≤30 Gy；④PTV以外的食管最大剂量≤70 Gy；⑤气管最大剂量≤70 Gy。
（五）治疗计划的实施与验证
1.照射野中心及几何验证
照射野中心及几何验证是指在常规X线模拟机下验证食管癌照射靶区的吻合性。治疗计划完成后，在常规X线模拟定位机上移动模拟定位时的中心至治疗中心，食管钡餐透视下观察各照射野的吻合性。此为食管癌三维模拟定位中的重要环节。
具体的验证方法：①将食管TPS模拟所形成的PTV的DICOM-RT文件传输到常规X线模拟机工作站；②让患者吞钡，在常规X线模拟机下拍摄患者吞钡的动态食管X线片；③在常规X线模拟机工作站内叠加比对PTV的DICOM-RT文件像产生的PTV几何边界和在常规模拟机下拍摄患者吞钡的动态食管X线片，观察模拟所产生的PTV是否包含了所有食管病灶（考虑了摆位误差和器官在体内的运动）；④如果常规X线模拟机不具备接受PTV的DICOM-RT文件的功能，也可以传输至加速器中，选择其中的几个照射野勾画体表投影，然后在常规X线模拟机下用铅丝标记，在相同的机架角度下透视食管运动来观察铅丝标记的范围是否包含所需要照射的肿瘤病灶。大多情况下所需要修改的边界为食管癌纵行方向上的边界范围。
2.治疗计划的实施与验证
在第一次治疗前，需要在直线加速器上用EPID验证照射野位置的准确性，有条件者以后每1～2周用EPID验证两个互相垂直野（或接近互相垂直野）1次，确保各治疗参数无误后方可执行治疗计划。
（六）常规放疗定位技术
在CT影像学技术广泛应用于临床前，食管癌的放疗照射靶区主要依据食管X线片观察病变部位和长度来进行定位。随着放疗技术的进步，在我国越来越多的医疗单位已经开展三维适形放疗技术，基本完成了从二维放疗时代到三维放疗时代的转变。但是，目前我国仍然有少数单位采用传统的定位技术。
食管癌常规放疗照射靶区和设野应根据CT和食管钡餐X线片检查所示肿瘤的实际侵犯范围设定照射野。颈段食管癌常采用2个前斜野加楔形滤片，入射角为60°左右。一般按照TPS加楔形滤片，如无TPS可直接加30°楔形滤片照射。胸段食管癌一般采用1前2后3个照射野，2个后斜野的照射角度为50°左右，至少有1个照射野能够避开脊髓，3个照射野的照射剂量比为1∶1∶1。胸上段食管癌或者胸廓入口处肿瘤也可采用2个前斜野加楔形滤片。照射靶区的长度距离病灶上下各3～5 cm。按照肿瘤实际侵犯的范围设定照射野的宽度。对于上、中段食管癌，长度＜5 cm而无外侵者，同中心照射，前野8 cm，2个后野6 cm，50°；或前野7 cm，2个后野6 cm，非同中心照射，可使100%的患者的原发灶包括在90%等剂量区内。长度＞5 cm或有外侵者，同中心照射，前野8 cm，2个后野7 cm；或非同中心照射，前野8 cm，2个后野6 cm，可使90%的患者的原发灶包括在90%等剂量区内。