第五节 脑出血
脑出血（ICH）是指原发性非损伤性脑实质内出血。病因多样，其中半数以上为高血压动脉硬化性脑出血，故又称为高血压脑出血。其他原因包括颅内动脉瘤破裂、脑血管畸形破裂、脑肿瘤出血、动脉炎、血液病、抗凝或溶栓治疗并发症等。脑出血占全部脑卒中的20%～30%，急性期病死率为30%～40%。脑水肿、颅内压增高和脑疝形成是致死的主要原因。ICH预后与出血量、出血部位及有无并发症有关。脑干、丘脑和大量脑室出血预后较差。
一、诊断要点
（一）临床表现特点
脑出血多发生于50岁以上伴有高血压的患者。发病通常在情绪激动、精神紧张、剧烈活动、用力过度、咳嗽、排便等诱因下，使血压升高而发病，但也可在安静无活动状态下发病。大多数患者起病急骤，常在数分钟或数小时内病情发展到高峰，也可在数分钟内即陷入昏迷，仅少部分患者发展比较缓慢，经数天才发展至高峰，类似缺血性脑梗死。较典型的脑出血首先表现为头痛、恶心、呕吐，经过数分至数小时后，出现意识障碍及局灶神经障碍体征，脉搏缓慢有力、面色潮红、大汗淋漓、大小便失禁、血压升高，甚至出现抽搐、昏迷程度加深、呈现鼾性呼吸，重者呈潮式呼吸，进而呼吸不规则或间停等。由于出血部位及范围不同，可产生一些特殊定位性临床症状。
1．壳核内囊出血
占脑出血的50%～60%。是豆纹动脉尤其是其外侧支破裂所致。一般将壳核-内囊出血分为壳核外侧型（即外囊出血）和壳核内侧型（即内囊出血）。壳核-囊出血除具有脑出血的一般症状外，病灶对侧常出现偏瘫、偏身感觉障碍与偏盲等“三偏综合征”。临床上由于出血所累及的范围不同，“三偏”可不完全，最常见的是偏瘫、偏身感觉障碍。外侧型多无意识障碍，轻度偏瘫，预后较好；内侧型依血肿的量和发展的方向，临床上可出现不同程度的病变对侧中枢性面瘫及肢体瘫痪，感觉障碍和同向性偏盲。双眼向病灶侧凝视，呈“凝视病灶”。优势半球病变可有失语。如血肿破入脑室，或影响脑脊液循环时昏迷加深、偏瘫完全、头痛、呕吐、瞳孔不等大、中枢性高热、消化道出血，死亡率高。
2．丘脑出血
占脑出血的10%～15%。是丘脑膝状体动脉和丘脑穿通动脉破裂所致。丘脑出血几乎都有眼球运动障碍，如下视麻痹、瞳孔缩小等。小量出血在临床上以偏身感觉障碍为主，无意识障碍或有轻微意识障碍，可有轻偏瘫、不自主运动，预后良好。丘脑出血破入脑室临床表现有明显的意识障碍，甚至昏迷，对侧肢体完全性瘫痪，颈项强直等脑膜刺激征表现。丘脑内侧或下部出血，出现双眼内收下视鼻尖，上视障碍，这是丘脑出血的典型体征。如出血少量破入脑室者，临床症状可出现缓解，大量出血破入脑室或造成梗阻性脑室扩张者使病情加重，如抢救不及时，可引起中枢性高热、四肢强直性抽搐及脑-内脏综合征，甚至脑疝的表现。优势半球病变可出现各种类型的语言障碍，可为运动性或感觉性失语。有的病例缄默不语，语言错乱，句法错误，重复语言或阅读错误等；偏身感觉障碍常较运动障碍为重，深感觉障碍比浅感觉障碍为重。出血后很快出现昏迷者提示出血严重，所以丘脑出血的临床表现常呈多样性。
3．脑叶出血
占脑出血的5%～10%。常由脑动静脉畸形、血管淀粉样病变、血液病等所致。出血以顶叶最常见，其次为颞叶、枕叶、额叶，也有多发脑叶出血的病例。绝大多数呈急性起病，多先有头痛、呕吐或抽搐，甚至尿失禁等临床表现；意识障碍少而轻；有昏迷者多为大量出血压迫脑干所致。受累脑叶可出现相应的神经缺损症状，如额叶出血可有偏瘫、尿便障碍、Broca失语、摸索和强握反射等；颞叶出血可有Wernicke失语、精神症状、对侧上象限盲、癫痫；顶叶出血可有偏身感觉障碍、轻偏瘫、对侧下象限盲；枕叶出血则可有一过性黑蒙等。
4．小脑出血
约占10%。多由小脑上动脉分支破裂所致。常有头痛、呕吐，眩晕和共济失调明显，急骤发病，伴有枕部疼痛。出血量少者，主要表现为小脑受损症状，如共济失调、眼震和小脑语言等，多无瘫痪；出血量较多者，尤其是小脑蚓部出血，病情进展迅速，发病时或病后12～24小时内出现昏迷和脑干受压征象，双侧瞳孔缩小至针尖样、呼吸不规则等。暴发型则常突然昏迷，在数小时内迅速死亡。
5．原发性脑干出血
约占脑出血的10%。90%以上的高血压所致的原发性脑干出血发生在脑桥，少数发生在中脑。①脑桥出血：多由基底动脉脑桥支破裂所致，出血灶多位于脑桥基底部与被盖部之间。大量出血（血肿＞5 mL）累及双侧被盖部和基底部，常破入第四脑室，患者迅即出现昏迷、双侧针尖样瞳孔、呕吐咖啡样胃内容物、中枢性高热、中枢性呼吸障碍、眼球浮动、四肢瘫痪和去皮质强直发作等，病情进行性恶化，多在短时间内死亡。出血量小者，可无意识障碍，表现为交叉性瘫痪和共济失调性偏瘫，两眼向病灶侧凝视麻痹或核间性眼肌麻痹等。②中脑出血：常有头痛、呕吐和意识障碍，轻症表现为一侧或双侧动眼神经不全麻痹、眼球不同轴、同侧肢体共济失调，伴对侧肢体瘫痪（Weber综合征）；重症表现为深昏迷，四肢弛缓性瘫痪，可迅速死亡。③延髓出血：更为少见，临床表现为突然意识障碍，影响生命指征，如呼吸、心率、血压改变，迅速死亡。轻症患者可表现为不典型的Wallenberg综合征。
6．脑室出血
占脑出血的3%～5%。分为原发性和继发性脑室出血。原发性脑室出血是指出血来源于脑室脉络丛，脑室内和脑室壁的血管，以及室管膜下1.5 cm以内的脑室旁区的出血。临床表现主要是血液成分刺激引起的脑膜刺激征和脑脊液循环梗阻引起的颅内压增高症状；临床上见到的脑室出血绝大多数是继发性脑室出血，即脑实质出血破入脑室，常同时伴有原发性出血灶导致的神经功能障碍症状。因此，轻者仅有头痛、恶心、呕吐、颈强直等脑膜刺激征，无局灶性神经损害症状；重者表现为意识障碍、抽搐、肢体瘫痪、肌张力增高、瞳孔缩小或大小不定，双侧病理反射阳性等。血凝块堵塞室间孔、中脑导水管及第四脑室侧孔者，可因急性脑积水而致颅内压急剧增高，迅速发生脑疝而死亡。
（二）辅助检查
1．颅脑CT扫描
颅脑CT扫描是诊断ICH的首选方法，动态CT检查还可评价出血的进展情况。
2．MRI和MRA检查
对发现结构异常，明确ICH的病因很有帮助。MRI对检出脑干和小脑的出血灶和监测ICH的演进过程优于CT检查，对急性ICH诊断不如CT。MRA可发现脑血管畸形、血管瘤等病变。
3．脑血管造影（DSA）
脑出血患者一般不需要进行DSA检查，除非临床上怀疑有血管畸形、血管炎或烟雾病又需外科手术或血管介入治疗时才考虑进行。DSA可清楚显示异常血管和对比剂外漏的破裂血管及部位。
4．腰椎穿刺
在CT广泛应用后，已无须采用腰椎穿刺诊断脑出血，以免诱发脑疝形成，如需排除颅内感染和蛛网膜下腔出血，可谨慎进行。
（三）诊断注意事项
中老年患者在活动中或情绪激动时突然发病，迅速出现局灶性神经功能缺损症状及头痛、呕吐等颅高压症状应考虑ICH的可能，结合头颅CT/MRI检查，可以迅速明确诊断。鉴别诊断方面：①首先应与急性脑梗死、蛛网膜下腔出血、CVT等鉴别。②颅内肿瘤出血，颅内肿瘤，特别是原发性肿瘤，多因生长速度快而致肿瘤中心部位的缺血、坏死，易与脑出血相混。但肿瘤患者，病程较长，多在原有症状的基础上突然加重，也可为首发症状。增强的头颅CT和MRI对肿瘤出血具有诊断价值。③对发病突然、迅速昏迷且局灶体征不明显者，应注意与引起昏迷的全身性疾病如中毒（乙醇中毒、镇静催眠药物中毒等）及代谢性疾病（低血糖、肝性脑病、肺性脑病等）鉴别。④对有头部外伤史者应与外伤性颅内血肿相鉴别。
二、治疗要点
急性期内科治疗原则是制止继续出血和防止再出血，减轻和控制脑水肿，预防和治疗各种并发症，维持生命体征。(https://www.daowen.com)
（一）一般治疗
1．绝对卧床休息，一经确诊尽量避免搬动。起病24小时内原则上以就地抢救为宜，尤其对昏迷较重、有脑疝形成者更要注意。
2．保持呼吸道通畅，给氧，防止并发症。对意识不清的患者应及时清除口腔和鼻腔的分泌物或呕吐物，头偏向一侧，或侧卧位。必要时气管插管或行气管切开术。
3．保持水、电解质平衡及营养支持：急性期最初24～48小时应予禁食，并适当静脉输液，每日控制在1500～2000 mL。48小时后，如果意识好转，且吞咽无障碍者可试进流质，少量多餐，否则应下胃管鼻饲维持营养。
4．保持功能体位，防止肢体畸形。
（二）控制血压
脑出血急性期血压高，可首先脱水降颅压，血压仍过高，应给予降血压治疗当SBP＞200 mmHg或MAP＞150 mmHg时，要用持续静脉降压药物积极降低血压；当SBP＞180 mmHg或MAP＞130 mmHg时，如果同时有疑似颅内压增高的证据，要考虑监测颅内压，可用间断或持续静脉降压药物来降低血压，但要保证脑灌注压＞60～80 mmHg。若无颅内压增高的证据，降压目标为160/90 mmHg或MAP 110 mmHg。药物选择乌拉地尔、非诺多泮、尼卡地平、拉贝洛尔等。
对低血压的处理，要首先分析原因，区别情况加以处理。引起低血压的原因如下：①脱水过量、补液不足。②大量呕吐失水或伴有应激性溃疡导致失血。③并发严重的感染。④心力衰竭、心律失常。⑤降压药、镇静剂及血管扩张药使用过量。⑥呼吸不畅并发酸中毒。⑦脑疝晚期等。在针对病因处理的同时，可静滴多巴胺、间羟胺等，将血压提升并维持在150/90 mmHg左右为宜。
脑出血恢复期应积极控制血压，尽量将血压控制在正常范围内。
（三）控制脑水肿、降低颅内压
脑出血后脑水肿约在48小时达高峰，维持3～5天后逐渐消退，可持续2～3周或更长。脑水肿可使颅内压（ICP）增高，并致脑疝形成，是影响ICH死亡率及功能恢复的主要因素。积极控制脑水肿、降低ICP是ICH急性期治疗的重要环节。常用脱水剂及其用法详见本章“颅高压危象”部分。不建议用激素治疗减轻脑水肿。
（四）止血治疗
止血药物如6-氨基己酸、氨甲苯酸、血凝酶（巴曲酶）等对高血压性脑出血的作用不大。如有凝血功能障碍，可针对性给予止血药物治疗，例如肝素治疗并发的脑出血可用鱼精蛋白中和，华法林治疗并发的脑出血用维生素K1拮抗。
（五）防治并发症
1．感染
发病早期病情较轻又无感染证据者，一般不建议常规使用抗生素；合并意识障碍的老年患者易并发肺部感染，或因导尿等易合并尿路感染，可给予预防性抗生素治疗；若已经出现系统感染，则根据经验或药敏结果选用抗生素。
2．应激性溃疡
对重症或高龄患者应预防应用H2RA。一旦出血按消化道出血的治疗常规进行。
3．抗利尿激素分泌异常综合征
即稀释性低钠血症，可发生于10% ICH患者。应限制水摄入量在800～1000 mL/d，补钠9～12 g/d。
4．脑耗盐综合征
脑耗盐综合征是因心房钠尿肽分泌过高所致的低钠血症，治疗时应输液补钠。低钠血症宜缓慢纠正，否则可导致脑桥中央髓鞘溶解症。
5．痫性发作
有癫痫频繁发作者，可静脉注射地西泮10～20 mg，或苯妥英钠15～20 mg/kg缓慢静注以控制发作。
6．中枢性高热
多采用物理降温，可试用溴隐亭治疗。
7．下肢深静脉血栓形成或肺栓塞
一旦发生，应给予普通肝素100 mg/d，静滴，或低分子肝素4000 U皮下注射，2次/天。对高危患者可预防性治疗。
（曲晓东）