癫痫持续状态
癫痫持续状态（SE）或称癫痫状态，传统定义是癫痫连续发作之间意识尚未完全恢复又频繁再发，或癫痫发作持续30分钟以上未自行停止。目前观点认为，如果患者出现全面强直-阵挛性发作（GTCS）持续5分钟以上即有可能发生神经元损伤，对于GTCS的患者若发作持续时间＞5分钟就该考虑SE的诊断，并按其紧急处理。任何类型的癫痫均可出现SE，其中GTCS最常见，危害性也最大。
SE最常见的原因是不恰当地停用抗癫痫药物（AEDs）或因急性脑病、脑卒中、脑炎、外伤、肿瘤和药物中毒等引起。不规范AEDs治疗、感染、精神因素、过度疲劳、孕产和饮酒等均可诱发。
一、诊断要点
（一）临床表现特点
1．全面性发作持续状态
（1）全面性强直阵挛发作持续状态：是最常见、最严重的持续状态类型。是以反复发生强直-阵挛性抽搐为特征，两次发作间歇患者意识不恢复，处于昏迷状态。患者同时伴有心动过速，呼吸加快，血压改变，发热，酸中毒，腺体分泌增多（可致呼吸道梗死）等全身改变。
（2）强直性发作持续状态：主要见于Lennox-Gastaut综合征患儿，表现不同程度意识障碍（昏迷较少），间有强直性发作或其他类型发作，如肌阵挛、非典型失神、失张力发作等。EEG出现持续性较慢的棘-慢或尖慢波放电。
（3）阵挛性发作持续状态：阵挛性发作持续状态时间较长时可出现意识模糊甚至昏迷。
（4）肌阵挛发作持续状态：特发性肌阵挛发作患者很少出现SE，严重器质性脑病晚期如亚急性硬化性全脑炎、家族性进行性肌阵挛癫痫等较常见。
（5）失神发作持续状态：主要表现为意识水平降低，甚至只表现反应性低下，学习成绩下降。EEG可见持续性棘-慢波放电，频率较慢（＜3 Hz）。
2．部分性发作持续状态
（1）单纯部分性发作持续状态：临床表现以反复的局部颜面或躯体持续抽搐为特征，或持续的躯体局部感觉异常为特点，发作时意识清楚，EEG上有相应脑区局限性放电。
（2）边缘性癫痫持续状态：常表现为意识障碍和精神症状，又称精神运动性癫痫状态，常见于颞叶癫痫。
（3）偏侧抽搐状态伴偏侧轻瘫：多发生于幼儿，表现为一侧抽搐，伴发作后一过性或永久性同侧肢体瘫痪。
目前也倾向于可根据是否存在惊厥性发作将SE分为惊厥性持续状态（CSE）与非惊厥性持续状态（NCSE）。
（二）诊断注意事项
1．癫痫诊断的确立
癫痫是发作障碍性疾病，但很多发作障碍性疾病并不是癫痫，如睡眠障碍性疾病中的夜游症，常需与复杂部分性癫痫发作鉴别。短暂性脑缺血发作、晕厥、偏头痛、眩晕及癔症等均为发作性疾病。因此应通过详细的病史及有关的实验室检查，与上述等疾病鉴别，确立或排除癫痫的诊断。需强调的是，诊断癫痫发作最重要的依据是患者的病史，如先兆症状、发作时状态及发作后意识模糊等，而不是依靠神经系统检查和实验室检查；患者发作后意识模糊状态高度提示癫痫发作，躯体抽动和尿失禁并不一定提示痫性发作，因也可能发生于血管迷走性晕厥及其他原因的晕厥。
2．病因诊断
对继发性癫痫要查明原因。详细的病史，常可提供病因的线索（如产伤、头部外伤、脑膜炎、脑炎、脑卒中等）。疑有脑寄生虫病患者，应进行大便寄生虫卵、绦虫节片及血液、脑脊液的囊虫补体或血凝试验。疑是颅内占位病变、先天发育异常或原因不明者，应进行头部X线平片、头颅CT及MRI检查。怀疑有脑血管畸形的患者，需做MRA或脑血管造影。不要忽视全身性疾病的因素，如低血钙、低血糖、肾衰竭等全身代谢障碍及系统性红斑狼疮等全身疾病引起的脑损害。
二、治疗要点
SE的治疗目的是保持稳定的生命体征和进行心肺功能支持；终止呈持续状态的癫痫发作，减少癫痫发作对脑部神经元的损害；寻找并尽可能根除病因与诱因；防治并发症。
（一）一般治疗
1．防止缺氧和损伤，应立即使患者侧卧，尽量让唾液和呕吐物流出口外，保持呼吸道通畅，吸痰、吸氧，必要时行气管插管或切开。在患者张口时，可将折叠成条状的小毛巾、手帕或牙套等塞入上下臼齿之间，以免舌部咬伤。抽搐时不可用力按压患者的身体，以免造成骨折。亦不要采取所谓“掐人中”的方法，因为此举不仅不能制止发作，反有可能对患者造成新的伤害。尽可能对患者进行心电、血压、呼吸、脑电的监测。
2．迅速进行神经系统及心肺功能检查及有关实验室检查，如血药浓度、血糖、肾功能、电解质、测定动脉血pH、氧及二氧化碳分压，及时纠正合并的全身性改变。
3．呼吸稳定后，应查明原因，如断药、低血糖、中毒、感染等，以便针对病因治疗。
4．静脉注射50%葡萄糖，预防低血糖，之后以生理盐水或葡萄糖维持。
5．治疗脑水肿，常用20%甘露醇125～250 mL快速静滴。(https://www.daowen.com)
（二）尽快终止癫痫状态
应选择速效、抗癫痫力强、安全、对心肺无抑制作用的药物。应静脉给药，难以静脉给药的患者如新生儿和儿童，可直肠内给药。
1．地西泮
首选药物。成人每次10～20 mg，儿童0.25～0.5 mg/kg。缓慢静脉注射（成人应＜5 mg/min，儿童2 mg/min），直到发作停止。10～15分钟后可重复给药，24小时总量不得超过200 mg。也可在首次静脉注射后，如有效，可用地西泮60～100 mg加入生理盐水（或5%葡萄糖溶液）500 mL中于12小时内缓慢静脉滴注。
2．地西泮加苯妥英钠
首先用地西泮10～20 mg静注取得疗效后，再用苯妥英钠0.3～0.6 g加入生理盐水250～500 mL中静滴，速度不超过50 mg/min。用药中如出现血压降低或心律不齐时需减缓静滴速度或停药。
3．苯妥英钠
部分患者也可单用苯妥英钠。成人首次剂量500～750 mg，儿童10～15 mg/kg，以生理盐水作溶剂，静脉注射速度不超过50 mg/min，以避免发生低血压、心律失常。抽搐停止后，每6～8小时口服或静脉注射50～100 mg的维持量。其优点是无呼吸抑制及镇静作用，便于意识状态的观察。
4．氯硝西泮
起效快，药效是地西泮的5倍，维持时间比地西泮长1～2倍。一般成人首次用1～4 mg、儿童0.02～0.06 mg/kg缓慢静脉注射，20分钟后可重复原剂量2次，兴奋躁动者可适当加大剂量。
5．10%水合氯醛
20～30 mL加等量植物油保留灌肠，8～12小时1次。适合肝功能不全或不宜使用苯巴比妥类药物者。
6．副醛
8～10 mL（儿童0.3 mL/kg）植物油稀释后保留灌肠。可引起剧咳，有呼吸疾病者勿用。
经上述处理，发作控制后，可用苯巴比妥0.1～0.2 g肌内注射，每日2次，巩固和维持疗效。同时鼻饲AEDs，达稳态浓度后逐渐停用苯巴比妥。上述方法无效者，需按难治性癫痫持续状态处理。
（三）难治性癫痫持续状态的处理
难治性癫痫持续状态是指持续的癫痫发作，对初期的一线药物地西泮、氯硝西泮、苯巴比妥、苯妥英钠等无效，连续发作1小时以上者。对难治性癫痫持续状态的首要任务是迅速终止发作，可选用以下药物：
1．异戊巴比妥钠（阿米妥钠）
异戊巴比妥钠是治疗难治性癫痫持续状态的标准疗法，几乎都有效。成人每次0.25～0.5 g，溶于注射用水10 mL静脉注射，儿童1～4岁每次0.1 g，5岁以上每次0.2 g，速度不超过0.05 g/min，至控制发作为止。低血压、呼吸抑制、复苏延迟是其主要的不良反应，在使用中常需行气管插管、机械通气来保证生命体征的稳定。
2．咪达唑仑
常用剂量为首剂静注0.15～0.2 mg/kg，然后按0.06～0.6 mg/（kg·h）静滴维持。新生儿可按0.1～0.4 mg/（kg·h）静滴维持。因其起效快，1～5分钟出现药理学效应，5～15分钟出现抗癫痫作用，使用方便，对血压和呼吸的抑制作用比传统药物小，已广泛替代异戊巴比妥，有成为治疗难治性癫痫持续状态的标准疗法的趋势。
3．丙泊酚（propofol，异丙酚）
丙泊酚是一种非巴比妥类的短效静脉用麻醉剂，能明显增强GABA能神经递质的释放，可在几秒内终止癫痫发作和EEG上的痫性放电，平均起效时间2.6分钟。建议剂量1～2 mg/kg，静注，继以2～10 mg/（kg·h）静滴维持。突然停用可致发作加重，逐渐减量则不出现癫痫发作的反跳。应注意防治丙泊酚的不良反应。
4．利多卡因
对苯巴比妥治疗无效的新生儿癫痫持续状态有效，终止发作的首次负荷量为1～3 mg/kg静脉注射，速度＜25～50 mg/min。然后用2～4 mg/（kg·h），静脉滴注1～3天。在应用利多卡因时应注意其常见的不良反应，如烦躁、谵妄、精神异常、心律失常及变态反应等。心脏传导阻滞及心动过缓者慎用。应用时应监测心脏。
5．其他药物
可酌情选择使用：①氯胺酮，为非巴比妥类的短效静脉麻醉剂，成人建议剂量1～2 mg/kg静注。②硫喷妥钠，为超短时作用的巴比妥类药物，成人建议剂量0.05～0.1 g。
（曲晓东）