病例1：额顶叶脑梗死

病例1：额顶叶脑梗死

一、病历摘要

姓名：金××　　　性别：男　　　年龄：86岁

过敏史：对青霉素过敏。

主诉：被发现意识不清2小时余。

现病史：3小时余（2022-01-01　6：30左右）前患者睡眠时家属发现患者呼吸音粗、有痰，未呼叫患者，未在意患者意识状态，约8：00，家属呼叫患者，发现患者呼之不应，伴小便失禁，无恶心、呕吐，无发热、抽搐，为进一步诊治，就诊我院急诊约9：45到达抢救室，查CT检查示，①脑内多发斑点斑片腔隙灶，多发片状软化灶，脑萎缩；左侧眼眶外侧壁局部骨折。②双肺纹理模糊、下叶散在纤维灶，双侧胸膜肥厚、右侧少量积液，右侧水平裂叶间少许积液；主动脉壁、部分冠脉壁钙化，心包左侧部少许积液。ABO＋RH血型鉴定（卡式法）检查示，白细胞计数（WBC）10.17×109/L；急诊生化检查示，钾（K）3.49　mmol/L；肌酐（Crea）111.1μmol/L；乳酸脱氢酶（LD）303　IU/L；给予“依达拉奉、吡拉西坦”药物治疗，为进一步诊治急诊以“脑梗死、高血压病、冠状动脉粥样硬化性心脏病”收入病房。

既往史：高血压病史40年，坚持服药（硝苯地平），血压控制稍可。1980年患“冠心病”无特殊治疗；1992年患“脑梗死”遗留右侧肢体活动障碍；2021-11-15因失语在我科住院治疗，当时确诊房颤，出院时言语不清，平日院外口服药物治疗。

二、查体

体格查体：T　36.8℃，P　158次/分，R　24次/分，BP　178/110　mmHg，体重80　kg，身高172　cm。发育正常，营养良好，急性面容，神志昏迷，推入病房，查体不合作。全身皮肤黏膜正常，无皮疹、瘢痕无皮下出血、皮下水肿，毛发分布正常，无蜘蛛痣、无肝掌。全身浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形、压痛、包块、瘢痕，毛发分布正常。眉毛正常，睫毛正常，无眼睑水肿，结膜无充血、无苍白，眼球无震颤，巩膜无黄染，角膜正常，瞳孔等大同圆，对光调节反射正常。外耳道无畸形，无异常分泌物，乳突无压痛，听力正常。鼻无畸形、鼻翼扇动、分泌物、出血、阻塞，无鼻中隔偏曲及穿孔，鼻窦无压痛。口唇无发绀，口腔黏膜无溃疡。伸舌无偏斜、震颤，齿龈无肿胀、无出血。咽部黏膜无充血，扁桃体无肿大。颈部对称，软，颈动脉搏动正常，颈静脉无怒张，气管居中，阴性，甲状腺无肿大，无压痛、包块、血管杂音。胸廓无畸形，胸骨无叩痛，乳房对称。呼吸运动正常，肋间隙正常，语颤正常。叩诊部位标志线清音，呼吸规整，双肺呼吸音清晰，未闻及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖冲动正常，心浊音界正常，律绝对不齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，无心包摩擦音。腹部平坦对称，无腹壁静脉显露，无胃肠型和蠕动波，腹部柔软，腹部无压痛、反跳痛。腹部无包块。肝脾肋下未触及，Murphy氏征阴性。腹部叩诊呈鼓音，肝上界在右锁骨中线第五肋间，肝肾区无叩击痛，无移动性浊音。肠鸣音正常，肠鸣音频率4次/分。未听到血管杂音。肛门及直肠无肛裂、痔疮、脱肛、肛瘘、溃疡、湿疣、肿块。外生殖器无异常。脊柱生理弯度存在，无侧弯，无畸形、下肢静脉曲张、杵状指（趾），关节未见异常，双下肢无浮肿。腹壁反射正常，双侧肱二、三头肌腱反射正常，双侧膝、跟腱反射正常。双侧Babinski征阴性、Gordon征阴性、Oppenheim征阴性、Hoffmann征阴性。脑膜刺激征阴性。其他未见异常。

专科查体：神志浅昏迷，智力不合作，记忆不合作，计算不合作，定向不合作，双侧瞳孔不等大等圆，双侧直径2.5毫米，光反射迟钝，双侧向右凝视，面部痛觉不合作，双侧鼻唇沟对称，口角无歪斜，伸舌不合作，咽反射不合作。双侧肢体痛觉不合作，四肢肌张力不合作，四肢肌力不合作，左侧病理征阳性。双足跟Ⅰ期压疮。

辅助检查：CT检查示，①脑内多发斑点斑片腔隙灶，多发片状软化灶，脑萎缩；左侧眼眶外侧壁局部骨折。②双肺纹理模糊、下叶散在纤维灶，双侧胸膜肥厚、右侧少量积液，右侧水平裂叶间少许积液；主动脉壁、部分冠脉壁钙化，心包左侧部少许积液。ABO＋RH血型鉴定（卡式法）检查示，白细胞计数（WBC）10.17×109/L；急诊生化检查示，钾（K）3.49　mmol/L；肌酐（Crea）111.1μmol/L；乳酸脱氢酶（LD）303　IU/L。头颅磁共振检查示，①考虑右侧额顶叶及半卵圆中心多发急性脑梗死。②脑动脉硬化并多发血管狭窄；右侧颈内动脉颅内段、大脑前中动脉未显影，考虑闭塞；左侧大脑中动脉主干M1段以远未显影，考虑闭塞。

三、诊断

初步诊断：①脑梗死。②房颤。③高血压病。④冠心病。⑤心功能不全。⑥肺部感染。⑦胸腔积液。⑧肾功能异常。

鉴别诊断：

（1）脑出血：多见于高血压合并动脉硬化的中老年患者。情绪激动或活动中诱发，发病急，常伴头痛、呕吐、嗜睡、打哈欠，常有意识障碍，头CT有高密度出血灶，此患者病史不符，头CT排除出血。

（2）脑栓塞：起病急骤，偏瘫、失语等局限性神经功能缺失症状在数秒钟至数分钟内达到高峰，常有栓子来源的基础疾病如心源性（心房颤动、风湿性心脏病、冠心病、心肌梗死、亚急性细菌性心内膜炎等）、非心源性（颅内外动脉粥样硬化斑块脱落、空气、脂肪滴等）。大脑中动脉栓塞最常见。(https://www.daowen.com)

（3）颅内占位病变：占位病变也可呈卒中样发病，出现局限性神经功能缺失症状，有时有颅内高压征象，头CT、MRI排除。

（4）蛛网膜下腔出血：以青壮年多见，多在动态时起病，病情进展急骤，头痛剧烈，多伴有恶心、呕吐，多无局灶性神经功能缺损的症状和体征，头颅CT、头颅MRI及脑脊液检查有助于明确诊断。

最终诊断：①额顶叶脑梗死。②心房颤动。③冠状动脉粥样硬化性心脏病。④高血压病。⑤心功能不全。⑥肺部感染。⑦前列腺增生。⑧肾功能不全。

四、诊疗经过

入院后于2022-01-01行“脑动脉内血栓取出术＋动脉药物灌注”术，显示弓上血管开口未见明显狭窄，右侧颈内动脉完全闭塞，远段血管未显影，余血管未见明显异常。交换6　F长鞘置于右侧颈内动脉C3段，造影证实后，引入远端通路导管置于右侧大脑中动脉M1段，引入微导管配合微导丝通过狭窄段，造影显示远段血管血流通畅，随后引入Trevo　4.0　mm×20　mm取栓支架，取栓次，支架内可见黑色血凝块，造影显示大脑中动脉仍有血栓影，再次重复上述操作2次，再次复查造影，显示右侧颈内通畅，远端血流可，远段血管显影良好，颅内静脉血管回流正常，查心脏彩超提示：主动脉流速增快，轻度狭窄？左房增大，主动脉瓣钙化并少量返流，左心室舒张功能减低，二尖瓣少量反流，LVEF　47%；CT检查示，①左侧额顶叶、基底节区、右侧小脑半球多发斑片低密度影，部分软化灶形成，大致同前；双侧放射冠区、基底节区散在腔隙灶，双侧侧脑室旁脑白质脱髓鞘；脑萎缩；所示左侧眼眶外侧壁局部骨折。②气管插管后改变：双肺背侧坠积性炎症；左肺尖肺气囊，左下肺钙化灶；双侧胸膜肥厚、少量积液，较前积液稍多。③心影稍大，心包局限性少许积液；主动脉壁、部分冠脉壁钙化。术后给予降颅压减轻脑水肿；改善脑循环；脑细胞活化剂应用抗栓；抗感染；营养心肌血供等支持对症治疗，经治疗，患者脑梗死病情稳定，办理出院。

五、出院情况

患者未诉不适，右侧肌力较前好转，精神一般，饮食、睡眠好转，大小便正常。查体：T　36.5℃，P　64次/分，R　24次/分，BP　130/85　mmHg，神志清、精神一般，智力不合作，记忆不合作，计算不合作，定向不合作，双侧瞳孔等大等圆，双侧直径2.5毫米，光反射迟钝，面部痛觉不合作，双侧鼻唇沟对称，口角无歪斜，伸舌不合作，咽反射不合作。双侧肢体痛觉不合作，右侧肢体肌力Ⅲ级，左上肢肌力Ⅳ级强，左侧病理征阳性。

六、讨论

管床医师：患者因“被发现意识不清2小时余”为代主诉入院。3小时余（2022-01-01　6：30左右）前患者睡眠时家属发现患者呼吸音粗、有痰，未呼叫患者，未在意患者意识状态，约8：00，家属呼叫患者，发现患者呼之不应，伴小便失禁，无恶心、呕吐，无发热、抽搐，为进一步诊治，就诊我院急诊约9：45到达抢救室，查CT检查示，①脑内多发斑点斑片腔隙灶，多发片状软化灶，脑萎缩；左侧眼眶外侧壁局部骨折。②双肺纹理模糊、下叶散在纤维灶，双侧胸膜肥厚、右侧少量积液，右侧水平裂叶间少许积液；主动脉壁、部分冠脉壁钙化，心包左侧部少许积液。ABO＋RH血型鉴定（卡式法）检查示，白细胞计数（WBC）10.17×109/L；急诊生化检查示，钾（K）3.49　mmol/L；肌酐（Crea）111.1μmol/L；乳酸脱氢酶（LD）303　IU/L；给予“依达拉奉、吡拉西坦”药物治疗，为进一步诊治急诊以“脑梗死、高血压病、冠状动脉粥样硬化性心脏病”收入病房。高血压病史40年，坚持服药（硝苯地平），血压控制稍可。1980年患“冠心病”无特殊治疗；1992年患“脑梗死”遗留右侧肢体活动障碍；2021-11-15因失语在我科住院治疗，当时确诊房颤，出院时言语不清，平日院外口服药物治疗。否认手术、外伤史；对青霉素过敏。T　36.8℃，P　158次/分，R　24次/分，BP　178/110　mmHg。查体合作。双肺呼吸音粗，可闻及痰鸣音，心律绝对不齐，未闻及杂音，腹软，肝脾未触及。双下肢无水肿，足背动脉搏动良好。专科情况：神志浅昏迷，智力不合作，记忆不合作，计算不合作，定向不合作，双侧瞳孔不等大等圆，双侧直径2.5毫米，光反射迟钝，双侧向右凝视，面部痛觉不合作，双侧鼻唇沟对称，口角无歪斜，伸舌不合作，咽反射不合作。双侧肢体痛觉不合作，四肢肌张力不合作，四肢肌力不合作，左侧病理征阳性。NIHSS：20分（意识水平2＋2＋2分；凝视1分；上肢运动4分；下肢运动4分；感觉1分；构音障碍2分；忽视症2分）洼田饮水试验不合作；辅助检查：同上。

副主任医师：目前根据病史、症状及体征目前患者诊断明确，患者发病时间不详，根据头颅磁共振梗死灶考虑发病时间不长，入院后查头颅MRI检查示，右侧颈内动脉颅内段、大脑前中动脉未显影，考虑闭塞；左侧大脑中动脉主干M1段以远未显影，考虑闭塞，请介入科会诊建议行脑动脉造影＋支架取栓术。与家属沟通，交代手术风险及获益，家属同意手术。

主治医师：患者金××，男，86岁。因“被发现意识不清2小时余”为代主诉入院。查体：专科情况：神志浅昏迷，智力不合作，记忆不合作，计算不合作，定向不合作，双侧瞳孔不等大等圆，双侧直径2.5毫米，光反射迟钝，双侧向右凝视，面部痛觉不合作，双侧鼻唇沟对称，口角无歪斜，伸舌不合作，咽反射不合作。双侧肢体痛觉不合作，四肢肌张力不合作，四肢肌力不合作，左侧病理征阳性。NIHSS：20分（意识水平2＋2＋2分；凝视1分；上肢运动4分；下肢运动4分；感觉1分；构音障碍2分；忽视症2分）洼田饮水试验不合作；入院后查头颅磁共振检查示，①考虑右侧额顶叶及半卵圆中心多发急性脑梗死。②脑动脉硬化并多发血管狭窄；右侧颈内动脉颅内段、大脑前中动脉未显影，考虑闭塞；左侧大脑中动脉主干M1段以远未显影，考虑闭塞。结合患者梗死灶考虑患者发病时间不长，患者大血管闭塞，请介入科会诊告知患者病情危重，基础血管差，高龄、1月内脑梗死2次，告知家属药物治疗及介入治疗手术治疗风险及收益，家属表示明白，要求介入治疗，再次与家属沟通有出血风险，并签署知情同意书，动态观察病情变化，监测血压，定时复查头颅CT。

主任医师：患者金××，男，86岁。因“失语伴右侧肢体无力2小时”为主诉入院。神志浅昏迷，智力不合作，记忆不合作，计算不合作，定向不合作，双侧瞳孔不等大等圆，双侧直径2.5毫米，光反射迟钝，双侧向右凝视，面部痛觉不合作，双侧鼻唇沟对称，口角无歪斜，伸舌不合作，咽反射不合作。双侧肢体痛觉不合作，四肢肌张力不合作，四肢肌力不合作，左侧病理征阳性。NIHSS：20分（意识水平2＋2＋2分；凝视1分；上肢运动4分；下肢运动4分；感觉1分；构音障碍2分；忽视症2分）洼田饮水试验不合作；入院后查头颅磁共振检查示，①考虑右侧额顶叶及半卵圆中心多发急性脑梗死。②脑动脉硬化并多发血管狭窄；右侧颈内动脉颅内段、大脑前中动脉未显影--考虑闭塞；左侧大脑中动脉主干M1段以远未显影，考虑闭塞。结合患者梗死灶考虑患者发病时间不长，患者大血管闭塞，请介入科会诊建议可造影检查，必要时行介入治疗，但患者多次发作脑梗死，血管基础差，介入治疗出血风险高，充分告知术前术中术后可能出现的风险及不可预测的风险危及生命，患者家属了解病情后，经商量后要求行造影术检查。

主任医师（主持人或主任）总结意见：经全科一致讨论，适合行经皮主动脉弓及脑血管造影术，脑动脉内血栓取出术＋动脉药物灌注术。

（曲晓东）