高血压急症
高血压急症（HE）是指原发性或继发性高血压患者，在某些诱因作用下，血压突然和显著升高（一般＞180/120 mmHg），同时伴有进行性心、脑、肾等重要靶器官功能不全的表现。高血压急症包括高血压脑病、颅内出血（脑出血和蛛网膜下腔出血）、脑梗死、急性心力衰竭、急性冠状动脉综合征（不稳定型心绞痛、急性非ST段抬高和ST段抬高心肌梗死）、主动脉夹层、子痫、急性肾小球肾炎、胶原血管病所致肾危象、嗜铬细胞瘤危象及围术期严重高血压等。应注意血压水平的高低与急性靶器官损害的程度并非成正比。一部分高血压急症并不伴有特别高的血压值，如并发于妊娠期或某些急性肾小球肾炎的患者，但如血压不及时控制在合理范围内会对脏器功能产生严重影响，甚至危及生命，处理过程中需要高度重视。并发急性肺水肿、主动脉夹层、心肌梗死者，即使血压仅为中度升高，也应视为高血压急症。
高血压亚急症（HU）是指血压明显升高但不伴严重临床症状及进行性靶器官损害。患者可以有血压明显升高造成的症状，如头痛、胸闷、鼻出血和烦躁不安等。相当多的患者有服药顺从性不好或治疗不足的问题。血压升高的程度不是区别高血压急症与高血压亚急症的标准，区别两者的唯一标准是有无新近发生的急性进行性靶器官损害。
广义的高血压危象（HC）包括FIE和HU，狭义的高血压危象等同于HE。重症高血压的主要特征是DBP＞120 mmHg或SBP＞180 mmHg。急进型或恶性高血压的特征是血压升高伴有脑病或者肾病，两者主要区别是急进型高血压视网膜病变为Ⅲ级（视网膜动脉硬化伴出血），而恶性高血压视网膜病变为Ⅳ级（视网膜动脉硬化、出血、渗出合并视盘水肿）；从临床角度看，恶性高血压可看作是急进型高血压的晚期阶段，两者均可出现血压显著升高，体重下降、头痛、视网膜病变和肾功能损害等。
一、临床表现特点
HC的临床表现可以因临床类型不同而异，但共同的临床特征是血压急剧升高，患者收缩压（SBP）≥210～240 mmHg，DBP≥120～130 mmHg，同时，出现明显的头痛、眩晕、烦躁、恶心、呕吐、心悸、气急和视力模糊等。根据靶器官急性损害的不同，还有其相应的临床表现。①心血管系统：出现急性心力衰竭或急性心肌缺血的症状和体征，如发绀、呼吸困难、肺部啰音；缺血性胸痛、心率加快、心脏扩大等。②中枢神经系统：头痛、头晕或眩晕、耳鸣、平衡失调，眼球震颤，恶心、呕吐，腹痛，尿频，视力障碍，抽搐，意识模糊，嗜睡或昏迷等。自主神经功能失调症状：如异常兴奋，发热，出汗，口干，皮肤潮红（或面色苍白），手足震颤等；脑卒中者可有神经系统定位体征。③肾脏：少尿、无尿、蛋白尿、管型、血肌酐和尿素氮升高。④眼底：出现三度以上眼底改变（渗出、出血、视盘水肿）。
二、诊断注意事项
临床上，接诊重症高血压患者后，病史询问和体格检查应简单而又有重点，目的是尽快鉴别HE和HU。因HE和HU降压治疗的紧迫程度不同，前者需要迅速降低血压，采用静脉途径给药；后者需要在24～48小时内降低血压，可使用快速起效的口服降压药。应询问原发性高血压史，用药情况，有无其他心脑血管疾病和肾脏疾病史等。除测量血压外，应仔细检查心血管系统、眼底和神经系统，了解靶器官损害程度，评估有无继发性高血压。血常规、尿常规、心电图和血生化八项应列为常规检查，依病情选择X线、CT、磁共振（MRI）和心脏彩超等检查。
三、治疗要点
（一）治疗原则
1．及时降低血压
HE应住院治疗，重症患者收入ICU病房。酌情使用有效的镇静药以消除患者恐惧心理。在严密监测血压、尿量和生命体征的情况下，视临床情况的不同，应用短效静脉降压药物。降压过程中应严密观察靶器官功能状况，如神经系统的症状和体征，胸痛是否加重等。勤测血压（每隔15～30分钟），如仍然高于180/120 mmHg，应同时口服降压药物。
2．控制性降压
降压目标不是使血压正常，而是渐进地将血压调控至不太高的水平，最大限度地防止或减轻心、脑、肾等靶器官损害。正常情况下，血压的自动调节功能可维持流向生命器官的血流（心、脑、肾等）。例如，当平均动脉压（MAP，舒张压＋1/3脉压）低于60 mmHg或高达120 mmHg，脑血流量可被调节在正常范围内。然而，在一般高血压患者，自动调节的下限可上升至MAP 100～120 mmHg，高限可达150～160 mmHg。这个范围称为自动调节阈。一旦血压升高突破自动调节阈高限则会导致脑血流过度灌注，出现脑水肿；若血压下降到自动调节阈下限以下，就会出现灌注不足。老年患者和伴有脑血管疾病的患者，与一般高血压类似，其自动调节功能也受到损害。自动调节阈的平均下限比休息时MAP低20%～25%。因此，HE降压治疗第一目标是在初始阶段（1小时内）MAP的降低幅度不应超过治疗前水平的25%；然后放慢降压速度，在以后的2～6小时内将血压降至160/100～110 mmHg（第二目标）；若患者能很好耐受，且病情稳定，在以后24～48小时逐步把血压降至正常水平（第三目标）。若降压后发现有重要器官缺血表现，血压降低幅度应更小，在随后的1～2周内再将血压逐步降至正常水平。
3．合理选择降压药
处理HE的降压药物，要求起效迅速，短时间内达到最大作用；作用持续时间短，停药后作用消失较快；不良反应较小。在降压过程中最好不明显影响心率、心排血量和脑血流量。
4．避免使用的药物
应注意有些降压药不适用于HE，甚至有害。利血平肌内注射的降压作用起始较慢，如果短时间内反复注射又导致难以预测的蓄积效应，发生严重低血压；引起明显嗜睡反应，干扰对神志状态的判断。治疗开始时也不宜使用强力的利尿药，除非有心力衰竭或明显的体液容量负荷过度，因为多数HE时交感神经系数和RAAS过度激活，外周血管阻力明显增加，患者体内循环血容量减少，强力利尿是危险的。
上述降压节奏不适用于主动脉夹层与急性脑卒中的患者（详见下述）。
（二）不同类型HE的治疗原则
1．高血压脑病
高血压脑病是排除性诊断，需排除出血性和缺血性脑卒中及蛛网膜下腔出血。治疗紧急度＜4小时。降压目标：在2～4小时内将DBP降至100～110 mmHg，或将DBP降低10～15 mmHg。药物选择有尼卡地平、拉贝洛尔、乌拉地尔、非诺多泮、依那普利、硝普钠等。
2．脑出血
急性脑出血患者，如果SBP＞200 mmHg或MAP＞150 mmHg，要考虑用持续静脉滴注给药，积极降低血压，血压的监测频率为每5分钟1次。如果SBP＞180 mmHg或MAP＞130 mmHg，并有疑似颅内压升高的证据者，要考虑监测颅内压，用间断或持续的静脉给药降低血压；如没有疑似颅内压升高的证据，则考虑用间断或持续的静脉给药轻度降低血压（例如，MAP 110 mmHg或目标血压为160/90 mmHg），密切观察病情变化。药物选择乌拉地尔、非诺多泮、尼卡地平、拉贝洛尔等。
3．缺血性脑卒中
急性缺血性脑卒中溶栓前血压应控制在＜185/110 mmHg。急性缺血性脑卒中发病24小时内血压升高的患者应谨慎处理，除非SBP≥180 mmHg或DBP≥100 mmHg或伴有严重心功能不全、主动脉夹层、高血压脑病者，一般不予降压。降压的合理目标是24小时内血压降低约15%。有原发性高血压史且正在服用降压药物者，如神经功能平稳，可于脑卒中后24小时开始使用降压药物。药物选择有：拉贝洛尔、尼卡地平、乌拉地尔、非诺多泮、硝普钠等。口服药物可选用卡托普利或尼卡地平、尼莫地平等。
4．蛛网膜下腔出血
首期降压目标值在25%以内，对于平时血压正常的患者维持SBP在130～160 mmHg。药物选择以不影响患者意识和脑血流灌注为原则，首选尼莫地平，尚可用尼卡地平、乌拉地尔、拉贝洛尔等。
5．急性冠状动脉综合征
治疗紧急度＜1小时；其治疗目标在于降低血压、减少心肌耗氧量，但不可影响到冠状动脉灌注压从而减少冠状动脉血流量。血压控制的目标是尽快将血压降至正常。不稳定型心绞痛、非ST段抬高和ST段抬高心肌梗死的高血压患者目标血压水平一般可为 ＜130/80 mmHg，但治疗宜个体化。如患者冠状动脉严重病变或年龄＞65岁，DBP尽量维持在60 mmHg以上。对于老年高血压且伴脉压大的患者，降压治疗可导致DBP过低（＜60 mmHg）。药物选择：硝酸甘油、艾司洛尔、拉贝洛尔、非诺多泮、尼卡地平等。开通病变血管也是非常重要的。
6．急性心力衰竭、肺水肿
治疗紧急度＜1小时。治疗目标是减轻左心室前、后负荷，改善心肌缺血，维持足够通气，消除肺水肿。需立即降压，数分钟内使血压降低30 mmHg或收缩压下降10%～15%，再进一步降压治疗。可选用硝普钠、乌拉地尔、硝酸甘油等静脉用药；但药物不能增加心肌耗氧量。在应用血管扩张剂迅速降低血压的同时，配合使用强效利尿剂，尽快缓解患者的缺氧和高度呼吸困难。就心脏功能而言，应力求将血压降到正常水平。血压被控制的同时，心力衰竭亦常得到控制。广泛心肌缺血引起的急性左心衰，首选硝酸甘油。在降压的同时以吗啡5～10 mg静脉缓注，必要时每隔15分钟重复一次，共2～3次，老年患者酌减剂量或改为肌内注射：呋塞米20～40 mg静注，2分钟内推完，4小时后可重复1次；并予吸氧等。洋地黄仅在心脏扩大或房颤伴快速心室率时应用。
7．主动脉夹层
一旦疑诊主动脉夹层，必须立即使患者血压平稳地降至正常偏低水平，治疗紧急度15～30分钟。在选用药物治疗时必须牢记，主动脉壁所受剪切力大小取决于心室搏动的力度和速率及每搏血流量，选择的药物必须有助于降低这三个因素的水平。血管扩张剂加β受体阻滞剂是标准的治疗方法。可选用拉贝洛尔、艾司洛尔、硝普钠、尼卡地平、非诺地泮、美托洛尔、乌拉地尔等。
8．急性肾衰竭
血压一般以降至150～160/90～100 mmHg为宜，第1小时使MAP下降10%，第2小时下降10%～15%。在12小时内使MAP下降约25%。降压药物选择应考虑增加或不影响肾血流量，避免应用对肾有毒性的药物。静脉用药首选非诺多泮，尚可选用乌拉地尔、拉贝洛尔、尼卡地平等。口服药物首选ACEI/ARB。病情稳定后长期联合使用降压药，将血压控制在＜130/80 mmHg。
9．子痫
妊娠合并高血压的患病率占孕妇的5%～10%，其中70%是与妊娠有关的高血压，其余30%在妊娠前即存在高血压。妊娠合并高血压分为一般高血压、妊娠期高血压和先兆子痫3类。一般高血压指的是妊娠前即证实存在或在妊娠的前20周即出现的高血压。妊娠期高血压为妊娠20周以后发生的高血压，不伴有明显蛋白尿，妊娠结束后血压可以恢复正常。先兆子痫定义为发生在妊娠20周以后的血压升高伴临床蛋白尿（24小时尿蛋白≥300 mg）；重度先兆子痫定义为血压≥160/110 mmHg，有大量蛋白尿，并出现头痛、视力模糊、肺水肿、少尿和实验室检查异常（如血小板计数下降、转氨酶异常），常合并胎盘功能异常。(https://www.daowen.com)
降压治疗的策略：非药物措施（限盐、富钾饮食、适当活动、情绪放松）是妊娠合并高血压安全和有效的治疗方法，应作为药物治疗的基础。妊娠期间的降压用药不宜过于积极，治疗的主要目的是保证母子安全和妊娠的顺利进行。治疗的策略、给药时间的长短及药物的选择取决于血压升高的程度，以及对血压升高所带来危害的评估。在接受非药物治疗措施以后，血压≥150/100 mmHg时应开始药物治疗，治疗目标是将血压控制在130～140/80～90 mmHg。
重度先兆子痫降压目标：降至正常或接近正常。当孕妇SBP＞170～180 mmHg或DBP＞105～110 mmHg时，静脉用降压药物，在分娩前保证DBP＞90 mmHg。常用的静脉降压药物有拉贝洛尔、硫酸镁和尼卡地平，硫酸镁是治疗严重先兆子痫的首选药物。口服药物包括β受体阻滞剂（拉贝洛尔、美托洛尔）、阿米洛利、肼屈嗪、甲基多巴或CCB等；妊娠期间禁用ACEI或ARB。硫酸镁的降压机制是神经肌肉阻滞剂，具有抑制钙离子内流的作用。用法：5 g稀释至20 mL，静脉缓慢推注。维持1～2 g/h或5 g稀释至20 mL，深部肌内注射，每4小时重复。总量：25～30 g/d。对重度先兆子痫，静脉应用硫酸镁时，应密切观察血压、腱反射和不良反应，并确定终止妊娠的时机。
10．儿茶酚胺危象
见于撤除可乐定后反弹性血压升高，摄入拟交感类药物并发的高血压及嗜铬细胞瘤等。治疗紧急度＜1小时；降压目标：降至正常。药物选择：酚妥拉明、尼卡地平、维拉帕米、拉贝洛尔、非诺多泮等。若选用硝普钠，一定要在补充血容量基础上应用，防止发生低血压。应避免单独运用β受体阻滞剂，原因是阻断β受体诱发的血管扩张以后，β受体缩血管活性会占优势，会导致血压进一步的升高。
11．围术期高血压
围术期高血压是指外科手术住院期间（包括手术前、手术中和手术后，一般3～4天）伴发的急性血压增高（SBP、DBP或平均动脉压超过基线20%）。手术后高血压常开始于术后10～20分钟，可能持续4小时。如果不及时治疗，患者易发生出血、脑卒中和心肌梗死。在围术期的过程中出现短时间血压增高，并＞180/110 mmHg时称为围术期高血压危象，其发生率为4%～35%。既往有原发性高血压史，特别是DBP＞110 mmHg者易发生围术期血压波动。易发生高血压的手术类型有：颈动脉、腹部主动脉、外周血管、腹腔和胸腔手术。严重高血压易发生在以下手术过程中。心脏、大血管（颈动脉内膜剥脱术、主动脉手术）、神经系统和头颈部的手术、此外还有肾脏移植及大的创伤等（烧伤或头部创伤）。处理的关键是要判断产生血压高的原因并去除诱因（如疼痛、低氧血症、高碳酸血症、憋尿、血容量过多、血容量过低、持续呕吐及焦虑等），去除诱因后血压仍高者，要降压处理。降压治疗目的是保护靶器官功能。降压目标取决于手术前患者血压情况，一般应降至基线的10%；易出血或严重心力衰竭患者可以将血压降至更低。需严密监测患者对治疗的反应并及时调整降压药物剂量。轻中度原发性高血压且不伴代谢紊乱或心血管系统异常时，不需延期手术。3级高血压（≥180/110 mmHg）应权衡延期手术的利弊再做决定。如在围术期出现高血压急症，通常需要静脉给予降压药物，即刻目标是在30～60分钟内使DBP降至110 mmHg左右，或降低10%～15%，但不超过25%。如果患者可以耐受，应在随后的2～6小时将血压降低至160/100 mmHg。主动脉夹层患者降压速度应更快，在24～48小时内将血压逐渐降至基线水平。应选用那些起效迅速，作用时间短的药物如拉贝洛尔、艾司洛尔、尼卡地平、硝酸甘油、硝普钠和非诺多泮。
（三）HE常用静脉降压药物
1．硝普钠
硝普钠是一种起效快、持续时间短的强效静脉用降压药。静脉滴注数秒内起效，作用持续仅1～2分钟，血浆半衰期3～4分钟，停止注射后血压在1～10分钟内迅速回到治疗前水平。起始剂量0.25μg/（kg·min），其后每隔5分钟增加一定剂量，直至达到血压目标值。可用剂量0.25～10μg/（kg·min）。是HE伴急性肺水肿、严重心功能衰竭、主动脉夹层的首选药物之一。但长期大剂量使用或患者存在肝、肾功能不全时，易发生氰化物中毒。硝普钠应慎用或禁用于下列情况。①高血压脑病、脑出血、蛛网膜下腔出血：因本品可通过血-脑脊液屏障使颅内压进一步增高，影响脑血流灌注，加剧上述病情，故有颅内压增高者一般不予应用。②急进型/恶性高血压、高血压伴急性肾衰竭、肾移植性高血压、HE伴严重肝功能损害等：因本品在体内与巯基结合后分解为氰化物与一氧化氮，氰化物被肝脏代谢为硫氰酸盐，全部经肾脏排出。故肝、肾功能不全患者易发生氰化物或硫氰酸盐中毒。③甲状腺功能减退和孕妇：因硫氰酸盐可抑制甲状腺对碘的摄取，加重甲状腺功能减退，且可通过胎盘诱发胎儿硫氰酸盐中毒和酸中毒。④急性冠状动脉综合征：因其对心肌供血的影响可引起冠状动脉窃血，增加AMI早期的死亡率。
2．硝酸甘油
为血管扩张剂，静脉滴注2～5分钟起效，停止用药作用持续时间5～10分钟，可用剂量5～100μg/min。副作用有头痛、恶心呕吐、心动过速等。由于硝酸甘油是有效的扩静脉药物，只有在大剂量时才有扩动脉作用，能引起低血压和反射性心动过速，在脑、肾灌注存在损害时，静脉使用硝酸甘油可能有害。因此，其主要用于HF合并急性冠状动脉综合征、急性左心衰竭。
3．尼卡地平
尼卡地平是二氢吡啶类钙通道阻滞剂。静脉滴注5～10分钟起效，作用持续1～4小时（长时间使用后持续时间可＞12小时），起始剂量为5.0 mg/h（可用剂量是5～15 mg/h），然后渐增加至达到预期治疗效果；也可直接用2 mg静脉注射，快速控制血压后改为静脉滴注。一旦血压稳定于预期水平，一般不需要进一步调整药物剂量。副作用有头痛，恶心、呕吐，面红，反射性心动过速等。尼卡地平能够减轻心脏和脑缺血，对有缺血症状的患者更为有利。尼卡地平治疗HE的特点是：降压作用起效迅速、效果显著、血压控制过程平稳、血压波动小；能有效保护靶器官；用量调节简便；副作用少且症状轻微，停药后不易出现反跳，长期用药也不会产生耐药性，安全性好。与硝普钠相比降压效果近似，而其安全性及对靶器官的保护作用明显优于硝普钠，已成为HE首选药物之一。因其可能诱发反射性心动过速，在治疗合并冠心病的HE时宜加用β受体阻滞剂。
4．拉贝洛尔
拉贝洛尔是联合的α和β肾上腺素能受体拮抗剂，静脉用药α和β阻滞的比例为1∶7，多数在肝脏代谢，代谢产物无活性。与纯粹的β阻滞剂不同的是，拉贝洛尔不降低心排血量，心率多保持不变或轻微下降，可降低外周血管阻力，脑、肾和冠状动脉血流保持不变。脂溶性差，很少通过胎盘。静脉注射2～5分钟起效，5～15分钟达高峰，作用持续2～6小时。用法：首次静脉注射20 mg，接着20～80 mg/10 min静脉注射，或者从2 mg/min开始静脉滴注，最大累积剂量24小时内300 mg，达到血压目标值后改口服。副作用有恶心、乏力，支气管痉挛，心动过缓，直立性低血压等。适用于除合并心力衰竭肺水肿以外的大多数临床类型的HE。
5．艾司洛尔
艾司洛尔是心脏选择性的短效β阻滞剂，经红细胞水解，不依赖于肝、肾功能。静脉注射60秒内起效，作用持续10～20分钟。用法：首次负荷量500μg/kg于1分钟内注射，接着25～50μg/（kg·min）持续静脉滴注，可以每10～20分钟增加25μg/（kg·min），直至血压满意控制，最大剂量可达300μg/（kg·min）。副作用有乏力、低血压、心动过缓、多汗等。适用于除合并心力衰竭肺水肿以外的大多数临床类型的HE，尤其是围术期高血压。
6．酚妥拉明
酚妥拉明是一种非选择性α受体阻滞剂，静脉注射后1～2分钟内起效，作用持续10～30分钟，用法：每次5～10 mg静脉注射。适用于伴有血液中儿茶酚胺过量的HE，如嗜铬细胞瘤危象。但因其引起反射性心动过速，容易诱发心绞痛和心肌梗死，故禁用于急性冠状动脉综合征患者。副作用有心动过速、直立性低血压、潮红、鼻塞、恶心呕吐等。
7．乌拉地尔
乌拉地尔又名压宁定。主要通过阻断突触后膜受体而扩张血管，还可以通过激活中枢5-羟色胺1A受体，降低延髓心血管调节中枢交感神经冲动发放。乌拉地尔扩张静脉的作用大于动脉，并能降低肾血管阻力，对心率无明显影响。其降压平稳，效果显著，有减轻心脏负荷、降低心肌耗氧量、改善心排血量、降低肺动脉压和增加肾血流量等优点，且安全性好，无直立性低血压、反射性心动过速等不良反应，不增加颅内压，不干扰糖、脂肪代谢。肾功能不全可以使用。适用于大多数临床类型的HE患者。孕妇、哺乳期禁用。用法：12.5～25 mg稀释于20 mL生理盐水中静脉注射，监测血压变化，降压效果通常在5分钟内显示；若在10分钟内效果不够满意，可重复静脉注射，最大剂量不超过75 mg；继以100～400μg/min持续静脉滴注，或者2～8μg/（kg·min）持续泵入，用药时间一般不超过7天。
（四）高血压亚急症的降压药物治疗
HU可选用口服降压药物逐渐降低血压，在24～48小时内将血压降至目标值，一般无须住院治疗。通常，若无导致血压升高的并发症，患者可以重新开始使用过去的降压药物，或者增加原有药物的剂量，或者加用新的降压药物。常用的口服降压药物如下。
1．利尿剂
降压作用主要通过排钠，减少细胞外容量，降低外周血管阻力。降压起效较平稳、缓慢，持续时间相对较长，作用持久，服药2～3周后作用达高峰。适用于轻、中度高血压，在盐敏感性高血压、合并肥胖或糖尿病、更年期女性和老年人高血压有较强降压效应。利尿剂能增强其他降压药的疗效。利尿剂的主要不良反应是低钾血症和影响血脂、血糖、血尿酸代谢，常发生在大剂量时，因此现推荐使用小剂量。痛风患者禁用。噻嗪类常用的是氢氯噻嗪（12.5～25 mg/d）和吲达帕胺（1.25～2.5 mg/d）。保钾利尿剂可引起高血钾，不宜与ACEI或ARB合用，肾功能不全时禁用，袢利尿剂主要用于肾功能不全时。
2．血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）
降压作用主要通过抑制周围和组织的ACE，使血管紧张素Ⅱ生成减少，同时抑制激肽酶使缓激肽降解减少。降压起效缓慢，逐渐增强，在3～4周时达最大作用，限制钠盐摄入或联合使用利尿剂可使起效迅速和作用增强。ACEI具有改善胰岛素抵抗和减少尿蛋白作用，在肥胖、糖尿病和心脏、肾脏靶器官受损的高血压患者具有相对较好的疗效，特别适用于伴有心力衰竭、心肌梗死后、糖耐量减退或糖尿病肾病的高血压患者。不良反应主要是刺激性干咳和血管性水肿。高钾血症、妊娠妇女和双侧肾动脉狭窄患者禁用。卡托普利是其代表药物，既可口服，也可舌下含服，15分钟起效，作用持续4～6小时，常用剂量为每次12.5～25 mg，每日2～3次。其他常用的ACEI口服药物有：依那普利（10～40 mg/d）、福辛普利（5～40 mg/d）、赖诺普利（10～20 mg/d）、西拉普利（2.5～5 mg/d）、培哚普利（4～8 mg/d）、贝那普利（10～40 mg/d）等。
3．血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ARB）
降压作用主要通过阻滞组织的血管紧张素Ⅱ受体亚型AT1，更充分有效地阻断血管紧张素Ⅱ的水钠潴留、血管收缩与重构作用。降压作用起效缓慢，但持久而平稳，一般在6～8周时才达最大作用，作用持续时间能达到24小时以上。多数ARB随剂量增大降压作用增强，治疗剂量窗较宽。最大的特点是直接与药物有关的不良反应很少，不引起刺激性干咳，持续治疗的依从性高。适应证和禁忌证与ACEI相同。常用的有氯沙坦（50～100 mg/d）、缬沙坦（80～160 mg/d）、厄贝沙坦（0.15～0.3 g/d）、替米沙坦（40～80 mg/d）、坎地沙坦（8～16 mg/d）和奥美沙坦（20～40 mg/d）等。
4．β受体阻滞剂
降压作用可能是抑制中枢和周围的RAAS，以及血流动力学自动调节机制。降压起效较迅速、强力，持续时间各种β受体阻滞剂有差异。适用于各种不同严重程度高血压，尤其是心率较快的中、青年患者或合并心绞痛患者，对老年人高血压疗效相对较差。不良反应主要有心动过缓、乏力、四肢发冷。急性心力衰竭、支气管哮喘、病窦综合征、房室传导阻滞和外周血管病患者禁用。常用的有美托洛尔（25～50 mg，每日2次）、阿替洛尔（50～100 mg，每日1～2次）、卡维地洛（12.5～25 mg，每日1～2次）和比索洛尔（5～20 mg/d）等。
5．钙通道阻滞剂（CCB）
降压作用主要通过阻滞细胞外钙离子经电压依赖L型钙通道进入血管平滑肌细胞内，减弱兴奋-收缩耦联，降低阻力血管的收缩反应性。CCB还能减轻血管紧张素Ⅱ和α肾上腺素能受体的缩血管效应，减少肾小管钠重吸收。CCB降压起效迅速，降压疗效和降压幅度相对较强。除心力衰竭外CCB较少有治疗禁忌证。对血脂、血糖等代谢无明显影响，长期控制血压的能力和服药依从性较好。相对于其他种类降压药物，CCB还具有以下优势：在老年患者有较好的降压疗效；高钠摄入不影响降压疗效；非甾体消炎药物不干扰降压作用；在嗜酒的患者也有显著降压作用；可用于合并糖尿病、冠心病或外周血管病患者；长期治疗时还具有抗动脉粥样硬化作用。主要缺点是开始治疗阶段有反射性交感活性增强，引起心率增快、面部潮红、头痛、下肢水肿等，尤其使用短效制剂时。可选用的有尼卡地平（10～20 mg，每日2～3次）、尼群地平（10 mg，每日3次）、尼莫地平（20 mg，每日2～3次）、拉西地平（4～6 mg/d）、乐卡地平（10～20 mg/d）和氨氯地平（5～10 mg/d）等。硝苯地平是短效制剂，既往曾广泛用于HU的治疗。因其可引起急剧且不可控制的低血压效应，以及反射性心动过速，增加心肌耗氧，恶化心肌缺血而可能危及生命，这种严重的副作用是不可预测的，故目前本品已不用于HU的治疗。
6．高血压患者药物降压治疗方案
大多数无并发症或并发症患者可以单独或者联合使用上述降压药，治疗应从小剂量开始。目前认为，2级高血压（≥160/100 mmHg）患者在开始治疗时就可以采用两种降压药联合治疗。联合治疗有利于血压较快达到目标值，减少不良反应。联合治疗应采用不同降压机制的药物。我国临床主要推荐应用优化联合治疗方案是：ACEI或ARB＋二氢吡啶类CCB；ARB/ACEI＋噻嗪类利尿剂；二氢吡啶类CCB＋噻嗪类利尿剂；二氢吡啶类CCB＋β受体阻滞剂。次要推荐使用的联合治疗方案是：利尿剂＋β受体阻滞剂；α受体阻滞剂＋β受体阻滞剂；二氢吡啶类CCB＋保钾利尿剂；噻嗪类利尿剂＋保钾利尿剂。三种降压药联合治疗一般必须包含利尿剂。
对于有并发症或并发症患者，降压药和治疗方案选择应该个体化。①脑血管病：可选择ARB、长效CCB、ACEI或利尿剂。注意从单种药物小剂量开始，再缓慢递增剂量或联合治疗。②冠心病：高血压合并稳定型心绞痛的降压治疗，应选择β受体阻滞剂、ACEI和长效钙通道阻滞剂；发生过心肌梗死患者应选择ACEI和β受体阻滞剂，预防心室重塑。尽可能选用长效制剂，减少血压波动，控制24小时血压，尤其清晨血压高峰。③心力衰竭：高血压合并无症状左心室功能不全的降压治疗，应选择ACEI和β受体阻滞剂；在有心力衰竭症状的患者，应采用利尿剂、ACEI或ARB和β受体阻滞剂联合治疗。④慢性肾衰竭：通常需要三种或三种以上降压药方能达到目标血压。ACEI或ARB在早中期能延缓肾功能恶化，但要注意在低血容量或病情晚期（血肌酐＞265.2μmol/L）有可能反而使肾功能恶化。⑤糖尿病：通常在改善生活行为基础上需要两种以上降压药物联合治疗。ARB或ACEI、长效CCB和小剂量利尿剂是合理的选择。ACEI或ARB能有效减轻和延缓糖尿病肾病的进展，改善血糖控制。
（李杨栋）