严重急性呼吸综合征
严重急性呼吸综合征（SARS）是变异的冠状病毒引起的，以突发高热、咳嗽、呼吸困难为主要症状的综合征。SARS自2002年11月中旬在中国广东省暴发流行开始，当地称为“传染性非典型肺炎”，至2003年5月在中国内地达到流行高峰，全国累计病例数达5327例，死亡343例。此次流行中国报道儿童的SARS病例不足80例，以广东、北京地区为主。
一、流行病学
（一）传染源
1．SARS的最初传染源仍未被确定。已知中国广东省珠江三角洲是最初病例的发生地区。
2．SARS流行期间的传染源是SARS患者。目前尚未发现普遍存在SARS隐性感染或健康的SARS病毒携带者。处于潜伏期的病例似乎无传染性。
3．SARS病例在发病后7～10天，病毒负荷量最大、传染性最强。曾有1例患者传播给百余人发病的报道，被称为超级传播者。而病程早、晚期传染性弱，恢复期患者多没有传染性。
（二）传播途径
1．主要通过近距离呼吸道飞沫及密切接触传播。特别是给危重患者行气管插管、气管切开等操作的医护人员，直接暴露于患者大量呼吸道飞沫环境下极易获得感染，曾有医护人员聚集被感染SARS的现象。
2．其他可能传播方式。SARS患者的粪便、尿液、血液中曾检出病毒，因此其他传播方式，如粪口传播等尚不能排除。如香港淘大花园的暴发流行，出现1例伴有腹泻的SARS患者，4周内，在该住宅区的328人发生SARS，而且大部分病例都有腹泻症状，最终经当地排除建筑物内食物或饮用水的污染，而很可能是粪便排水管道系统地面下水口“U”形聚水器干涸而不能起到隔气作用，导致污水气化而发生病毒传播。
（三）易患人群
凡未患SARS的个体均为易感者，但以青壮年为主。临床和血清学调查显示，健康人或其他疾病患者的血清中均无SARS病毒抗体，说明既往在人类中并未发生过SARS。但流行期间，的确可使大部分人受染而产生抗体，具有一定免疫力从而减弱流行趋势。
二、病原学
经世界卫生组织确认冠状病毒的一个变种是引起SARS的病原体。变种的冠状病毒与流感病毒有亲缘关系，但它非常独特，以前从未在人类身上发现，科学家将其命名为“SARS病毒”，冠状病毒感染在世界各地极为普遍。
到目前为止，大约有15种不同冠状病毒株被发现，能够感染多种哺乳动物和鸟类，有些可使人发病。冠状病毒引起的人类疾病主要是呼吸系统感染。该病毒对温度很敏感，在33℃时生长良好，但35℃就使之受到抑制。由于这个特性，冬季和早春是该病毒疾病的流行季节。冠状病毒是成人普通感冒的主要病原之一，儿童感染率较高，主要是上呼吸道感染，一般很少波及下呼吸道。另外，还可引起婴儿和新生儿急性肠胃炎，主要症状是水样大便、发热、呕吐，每天可排便10余次，严重者甚至出现血水样便，极少数情况下也引起神经系统综合征。
在SARS开始流行，病原学上不清楚期间，曾有衣原体、人类偏肺病毒、副黏病毒和鼻病毒可能是其致病微生物的报道，但最终均肯定地被排除，而且在SARS发病中无协同作用，但衣原体可能与多种细菌一样是SARS病程后期发生合并感染的病原。
三、发病机制
由于SARS临床和尸体病理解剖的研究病例数有限，目前对其发布机制并未完全了解。但是集中的SARS病例临床表现和实验室检查及尸体解剖结果已经显示了其主要的病理生理机制。
（一）肺组织的病理
可见下列三种炎症性变化：
1．重症肺炎样改变
弥漫性肺实变：肉眼显示广泛实变，镜下为肺泡细胞变性、坏死、灶性出血，肺泡腔内可见脱落的肺泡细胞，泡内含病毒包涵体。
2．急性呼吸窘迫综合征样改变
弥漫渗出性炎症：肺泡毛细血管明显扩张，肺泡内较多渗出的蛋白和透明膜、炎性细胞，包括单核细胞、淋巴细胞和浆细胞。
3．肺纤维化样改变
增生性炎症：脱落的肺泡细胞增生形成多核或合体细胞，肺泡周围血管机化性变化形成机化性肺炎。
上述肺组织的广泛渗出、实变、严重水肿和坏死、增生可以是病毒感染引起的直接损害，也可以是病毒感染后期合并继发感染所致的损害。其病理生理机制有全身或脏器局部炎症反应综合征、感染免疫性血管炎、弥散性血管内凝血和感染所致的嗜血细胞反应。
（二）病毒感染直接引起免疫抑制
下列表现提示SARS病毒可直接对机体免疫系统造成损害：周围血常规白细胞减少，尤其是淋巴细胞显著减少。CD4﹢和CD8﹢T淋巴细胞显著减低，提示该病毒可能直接感染、破坏这些细胞，使机体免疫功能受抑制。脾脏和淋巴结中所见的病理改变支持此点推测，也可解释为何SARS患者早期的特异性IgM抗体出现迟，且阳性率低。
四、临床表现
根据有限的病例资料得出，SARS的潜伏期2～14天，中位数7天。起病急，以高热为首发症状，70%～80%体温在38.5℃以上，偶有畏寒，可伴有头痛、关节酸痛、乏力，有明显的呼吸道症状包括咳嗽、少痰或干咳，也可伴有血丝痰。重症病例发生呼吸衰竭、ARDS、休克和多脏器功能衰竭。也有SARS病例并发脑炎的症状和体征。
一项研究显示，儿童病例也有近100%发热，体温多达38.5℃以上，偶有寒战，个别病例低热，可伴有头痛、关节痛、乏力、腹泻等。重症病例有呼吸急促及发绀，少数有肺部湿性啰音或肺部实变体征。根据广州、北京和香港等文献报道，儿童病例的临床表现比成人轻，几乎没有发生严重呼吸困难，恢复比较顺利。在流行病学统计资料中有1例儿童SARS死亡，但未见相关的临床资料。
五、辅助检查
（一）血常规
显示外周白细胞总数正常或减低，淋巴细胞绝对值计数降低。
（二）胸部X线
大多数病例在发病1周左右可见肺部斑片状或絮状浸润阴影，多为双侧。胸部CT可见肺部有累及数个肺小叶的“棉花团”影和磨玻璃样改变，恢复期可留有条索状阴影或肺纹理增粗。
（三）免疫学检查
早期即显示CD3+、CD4+和CD8+ T淋巴细胞减少。有资料显示，一组SARS患者的上述T淋巴细胞降低的幅度较一组HIV感染的水平还低，提示SARS病毒感染直接引起免疫细胞抑制。
（四）特异性病原学实验室检查(https://www.daowen.com)
包括病毒分离、鼻咽分泌物的实时动态聚合酶链反应（RT-PCR）、特异性抗体检测、免疫组化法抗原检测法等实验室检查。但上述技术尚缺乏多家实验室标准化后，因此对其特异性、敏感性等准确度尚有待评估。
六、诊断
对于一种新出现的，已造成流行的疾病给予统一的诊断标准是完全必要的，尽管这种诊断主要是经验性的。而经验性的诊断主要依据是临床表现和流行病学资料，并尽力排除类似表现的其他疾病。
（一）诊断依据
1．流行病学史
与发病者有密切接触史或来自发病区域者；属于群体发病之一；有明确的传染他人的证据者。
2．症状与体征
起病急，发热为首发症状，体温高于38℃；有咳嗽、呼吸急促、肌肉酸痛，肺部可闻及干、湿啰音等。
3．辅助检查
外周血白细胞计数不高或降低，淋巴细胞计数下降，C-反应蛋白不增高。X线胸片可见单侧或双侧斑片样阴影。
（二）世界卫生组织（WHO）的诊断标准
1．疑似病例
（1）发热（体温38℃以上）。
（2）咳嗽或呼吸困难。
（3）症状发生前10天有以下一种或多种暴露史：①与可疑或临床诊断SARS病例密切接触史。②近期到SARS局部传播地区旅游史。③近期在SARS局部传播的地区居住史。
2．临床诊断病例
（1）可疑病例：有与肺炎或呼吸窘迫综合征的胸部X线变化类似的改变。
（2）可疑病例：存在一种或多种实验室检测阳性结果。
（3）可疑病例：尸检结果与呼吸窘迫综合征的病理改变一致，但无明确病因。
七、鉴别诊断
与其他病毒性肺炎、支原体、衣原体、细菌性或真菌性肺炎，肺结核、流行性出血热、肺嗜酸细胞浸润性肺炎等进行鉴别。
八、治疗
（一）一般治疗
环境通风、休息、多饮水，加强营养。
（二）高热
物理降温或给予布洛芬等解热药，禁用阿司匹林。
（三）抗病毒治疗
可用利巴韦林10～15 mg/（kg·d），静脉或口服7～10天。
（四）免疫调节剂
丙种球蛋白400 mg/（kg·d），静脉给药3～5天。
（五）激素
首先需严格排除激素的禁忌证，严格掌握应用指征、时机和剂量、疗程，但尚存在意见分歧。重症病例可用甲泼尼龙2 mg/（kg·d），2～3天后逐渐减停。
（六）抗生素
抗生素的作用是治疗继发的细菌感染或防止免疫功能下降者继发感染。
（七）重症病例治疗
按危重监护专业常规对ARDS、感染性休克和多脏器功能障碍进行给氧、心肺支持和脏器功能支持治疗。
九、儿童病例治疗
全国报告儿童SARS病例近80例，相对低于成人，临床表现均较轻，均给予综合治疗。包括隔离、环境通风、休息、加强营养、低流量吸氧、清热解毒中药及预防性抗生素等治疗。香港报道的10例SARS患儿均以利巴韦林20 mg/kg、口服泼尼松或静脉滴注甲泼尼龙10～20 mg/kg治疗，抗病毒治疗1～2周，激素使用2～4周后减量停药，其中4例给氧、2例行辅助呼吸机治疗，均康复。SARS流行病学资料有1例小儿死亡病例，但未见相关报道，亦未见后遗症报道。
（萧 敏）