急性上呼吸道梗阻
呼吸道梗阻包括发生于呼吸道任何部位的正常气流被阻断。阻断的部位如果位于呼吸道隆突以上，往往会迅速引起窒息，危及生命。阻断的部位如果位于呼吸道隆突以下，影响支气管或小气道的气流，但不致立刻危及生命。急性上呼吸道梗阻不仅包括上呼吸道，也包括隆突以上所有气道的梗阻。上呼吸道梗阻危及患儿的情况取决于多方面的因素，包括梗阻的部位、梗阻的程度、梗阻发展的速度及患儿心脏和肺的功能状态。
一、病因
（一）引起急性上呼吸道梗阻病因的解剖分布
1．鼻咽和口咽
包括：①严重的面部创伤、骨折。②咽部异物。③扁桃体周围脓肿。④咽旁脓肿。⑤腭垂肿胀伴血管神经性水肿。⑥黏膜天疱疮。
2．咽后壁软组织
包括：①咽后壁脓肿。②咽后壁出血。③颈椎损伤后水肿。④烫伤和化学性损伤。
3．颈部软组织
包括：①创伤及医源性血肿。②颌下蜂窝织炎。
4．会厌
包括：①急性会厌炎。②外伤性会厌肿胀。③过敏性会厌肿胀。
5．声门
包括：①创伤性声门损伤（常为医源性）。②手术引起的声带麻痹。
6．喉
包括：①急性喉炎。②血管神经性水肿，喉痉挛。③异物。④手足抽搐伴发的喉痉挛、喉软化症。⑤外伤、骨折、水肿、局部血肿。⑥白喉的膜性渗出。⑦传染性单核细胞增多症的膜性渗出。⑧喉脓肿。⑨软骨炎。
7．声门下区和气管
包括：①喉气管炎。②喉气管软化。③异物。④插管、器械、手术引起的医源性水肿。⑤膜性喉气管炎。
8．食管
包括：①食管异物。②呕吐物急性吸入。
（二）引起急性上呼吸道梗阻病因的年龄分布
1．新生儿及小婴儿
包括喉软化、声门下狭窄、声带麻痹、气管软化、血管畸形、血管瘤等。
2．新生儿～1岁
包括先天性畸形（同上）、喉气管炎、咽后壁脓肿、异物等。
3．1～2岁
如喉气管炎、异物、会厌炎等。
4．3～6岁
有肿大的扁桃体及腺样体、鼻充血、会厌炎和异物等。(https://www.daowen.com)
二、临床表现
气道部分梗阻时可听到喘鸣音，可见到呼吸困难，呼吸费力，辅助呼吸肌参加呼吸活动。肋间隙、锁骨上窝、胸骨上窝凹陷。严重病例呼吸极度困难，头向后仰、发绀并窒息，如瞪眼、口唇凸出和流涎。患儿欲咳嗽，但咳不出。辅助呼吸肌剧烈运动，呈矛盾呼吸运动，吸气时胸壁下陷，而腹部却隆起，呼气时则相反。虽然拼命用力呼吸，但仍无气流，旋即呼吸停止，继而出现心律失常，最终发生致命的室性心律失常，可因低氧和迷走神经反射引起心脏停搏而迅速死亡。
三、鉴别诊断
临床上常以喘鸣音作为鉴别诊断的依据。喘鸣是由鼻和气管之间的上呼吸道因部分梗阻而部分中断了气体的通道，由一股或多股湍流的气体所产生。喘鸣的重要意义在于反映部分性的气道梗阻。儿童患者的气道并非一固定的管道，而为一相当软的管道，其管腔的横断面积随压力的不同而发生变化。在正常呼吸时其变化较小，当有阻塞性病变时则表现得相当重要。正常呼吸时，作用于气道的压力变化在胸腔内外是完全相反的。吸气时，在胸腔内，作用于气道壁的外周压力降低，因此，胸内气道趋于增宽；呼气时，外周压力升高使胸内气道变窄。胸外气道在吸气时，其周围软组织的压力保持近于不变，而胸腔内压力降低，使气道变窄；呼气时，胸腔内压力升高使胸外气道变宽。部分梗阻如果发生在气道内径能发生变化的部位，当气道变为最小时，梗阻将是最严重的。气道内径变小会使气流变慢并分裂，从而产生喘鸣。因此，胸外气道梗阻会产生吸气性喘鸣，胸内气道梗阻会产生呼气性喘鸣。较大的病变会产生吸气性和呼气性双相气流梗阻，从而引起双相（往返）喘鸣，双相喘鸣比单相喘鸣有更紧急的临床严重性。
喉是一固定性结构，其内径不随呼吸发生明显变化，婴儿喉腔最窄部位在声带处，横断面积为14～15 mm2。该部黏膜水肿仅1 mm时，即可使气道面积减少65%。喉部病变多产生双相喘鸣。
不同病变引起的喘鸣的呼吸时相有：
（一）倾向于产生吸气性喘鸣的病变
包括：①先天性声带麻痹。②喉软化。③插管后喘鸣。④急性喉炎。⑤小颌、巨舌。⑥甲状舌骨囊肿。⑦声门上及声门蹼。⑧声门下血管瘤。⑨喉气管炎。⑩会厌炎。⑪咽后壁脓肿。⑫白喉。
（二）常产生双期喘鸣的病变
包括：①先天性声门下狭窄。②气管狭窄。③血管环、血管悬带。④声门下血管瘤。⑤声门下蹼。
（三）倾向产生呼气性喘鸣的病变
包括：①气管软化。②气管异物。③纵隔肿瘤。
喘鸣的听觉特征可能对诊断有帮助，如喉软化症的喘鸣为高调、鸡鸣样、吸气性。声门梗阻亦产生高调喘鸣；而声门上病变通常产生低调、浑厚的喘鸣。粗糙的鼾声是咽部梗阻的表现。
发音的特征对上呼吸道梗阻的病因也可能提供诊断线索。如声音嘶哑，常见于急性喉炎、喉气管炎、白喉和喉乳头状瘤病；声音低沉或无声，常见于喉蹼、会厌炎和喉部异物。
咳嗽的声音也有一定诊断意义。犬吠样咳嗽高度提示声门下腔病变；“钢管乐样”咳嗽常提示气管内异物。
由于上呼吸道与食管相毗邻，因此，上呼吸道梗阻也可引起进食困难。在婴儿，鼻咽梗阻时，由于鼻呼吸障碍，其所引起的进食困难常伴有窒息和吸入性呼吸困难；口咽梗阻，特别是舌根部病变及声门上喉部病变，均影响吞咽；咽后壁脓肿及声门上腔炎症，如会厌炎，不仅极不愿吞咽而且引起流涎。
X线诊断：上呼吸道的梗阻在X线下有些疾患有特异性改变，有些则不具有特异性改变。在胸片上，上呼吸道梗阻的其他表现包括：①肺充气量趋于正常或减少，这与其他原因引起的呼吸困难所见的肺过度膨胀相反。②气道可见狭窄的部分。③若下咽腔包括在X线片内，则可见扩张。
四、治疗
（一）恢复气道通畅
急性上呼吸道梗阻患儿应立即设法使其气道通畅，尽量使患儿头向后仰。让患儿仰卧，抢救人员将一手置于患儿颈部，将颈部抬高，另一手置于额部，并向下压，使头和颈部呈过度伸展状态，此时舌可自咽后部推向前，使气道梗阻缓解。若气道仍未能恢复通畅，抢救者可改变手法，将一手指置于患儿下颌之后，然后尽力把下颌骨推向前；同时使头向后仰，用拇指使患儿下唇回缩，以便恢复通过口、鼻呼吸。如气道恢复通畅后，患儿仍无呼吸，应即刻进行人工机械通气。
（二）迅速寻找并取出异物
如果气道已经通畅，患儿仍无自主呼吸，通过人工机械通气肺仍不能扩张，应立即用手指清除咽喉部的分泌物或异物。患儿宜侧卧，医师用拇指和示指使患儿张口，用另一只手清除患儿口、咽部的分泌物或异物，以排出堵塞物。亦可用一长塑料钳，自口腔置入，深入患儿咽后部，探取异物，切勿使软组织损伤。亦可通过突然增加胸膜腔内压的方法，以形成足够的呼出气压力和流量，使气管内异物排出。具体做法是用力拍其肩胛间区或自患儿后方将手置于患儿的腹部，两手交叉，向腹上区施加压力。较安全的方法是手臂围绕于胸廓中部，婴儿围绕于下胸廓，用力向内挤压或用力拍击中背部，亦可得到类似结果。因为大部分吸入异物位于咽部稍下方的狭窄处，不易进一步深入，患儿因无足够的潮气量而无法将阻塞的异物排出。但此时患儿肺内尚有足够的残气量，故对胸或腹部迅速加压，排出的气量足以将异物排出。如有条件可在气管镜下取异物。
（三）气管插管、气管切开或环甲膜穿刺通气
来不及用上述方法或用上述方法失败的病例，以及其他情况紧急窒息时，如手足搐搦症喉痉挛、咽后壁脓肿、甲状舌骨囊肿等，可先做气管插管，必要时可做气管切开。来不及做气管切开时，可先用血浆针头做环甲膜穿刺，或连接高频通气，以缓解患儿缺氧。然后再作气管插管或做气管切开，并置入套管。
（四）病因治疗
引起上呼吸道梗阻的病因除了异物按上述方法抢救外，由其他病因所引起者，应分别按照病因进行处理。
（萧 敏）