病例1：有机磷农药中毒
一、病历摘要
姓名：葛×× 性别：女 年龄：17岁
过敏史：无。
主诉：自服敌敌畏100毫升19小时余。
现病史：19小时余前因自服敌敌畏农药约100 mL，具体原因不详，随即出现口吐白沫、烦躁，家人发现速送入外院，给予洗胃等治疗，患者仍有躁动，查胆碱酯酶低，为进一步诊治，转入我院，急诊以“有机磷农药中毒”收入院。
既往史：平素体健，无精神病史、慢性病史。
二、查体
体格查体：T 38.5℃，P 112次/分，R 14次/分，BP 100/55 mmHg，体重48.5 kg。发育正常，营养良好，急性面容，推入病房。全身皮肤黏膜正常，无皮疹、瘢痕无皮下出血、皮下水肿，毛发分布正常，无蜘蛛痣、无肝掌。全身浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形、压痛、包块、瘢痕，毛发分布正常。眉毛正常，睫毛正常，无眼睑水肿，结膜无充血、无苍白，眼球无震颤，巩膜无黄染，角膜正常，外耳道无畸形，无异常分泌物，乳突无压痛，听力正常。鼻无畸形、鼻翼扇动、分泌物、出血、阻塞，无鼻中隔偏曲及穿孔，鼻窦无压痛。口唇无发绀，口腔黏膜无溃疡。伸舌无偏斜、震颤，齿龈无肿胀、无出血。咽部黏膜无充血，扁桃体无肿大。喉咙发音清晰。颈部对称，软，颈动脉搏动正常，颈静脉无怒张，气管居中，阴性，甲状腺无肿大，无压痛、包块、血管杂音。胸廓无畸形，胸骨无叩痛，乳房对称。呼吸运动正常，肋间隙正常，语颤正常。叩诊部位标志线清音，呼吸规整，双肺呼吸音清晰，未闻及胸膜摩擦音。腹部平坦对称，无腹壁静脉显露，无胃肠型和蠕动波，腹部柔软，腹部无压痛、反跳痛。腹部无包块。肝脾肋下未触及，Murphy征阴性。腹部叩诊呈鼓音，肝上界在右锁骨中线第五肋间，肝肾区无叩击痛，无移动性浊音。肠鸣音正常，肠鸣音频率4次/分。未听到血管杂音。肛门及直肠无肛裂、痔疮、脱肛、肛瘘、溃疡、湿疣、肿块。外生殖器无异常。脊柱生理弯度存在，无侧弯，无畸形、下肢静脉曲张、杵状指（趾），关节未见异常，双下肢无浮肿。腹壁反射正常，双侧肱二、三头肌腱反射正常，双侧膝、跟腱反射正常。双侧Babinski征阴性、Gordon征阴性、Oppenheim征阴性、Hoffmann征阴性。脑膜刺激征阴性。其他未见异常。
专科检查：嗜睡，躁动，平车推入病房，查体欠合作。全身皮肤黏膜无黄染，无皮疹、瘀点、瘀斑。全身浅表淋巴结未触及。颜面轻潮红，双瞳孔等大等圆，直径3.5 mm，对光反应迟钝，颈部无抵抗。胸廓对称，双肺呼吸运动对称，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及湿性啰音，未闻及明显痰鸣音。心前区无隆起，心前区未触及震颤和心包摩擦感，心界不大，P 112次/分，心律整齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，肝、脾肋下未触及，无移动性浊音，肠鸣音活跃。四肢关节活动好，肌力查体不配合，膝腱反射正常引出，浅反射存在，布鲁津斯基征阴性，克氏征阴性，巴宾斯基征阴性，未见肌束震颤。
辅助检查：血常规＋全血CRP定量分析检查示，白细胞计数（WBC）9.97×109/L；中性粒细胞百分率（NEUT%）87.6%；血红蛋白测定（HGB）113 g/L；C-反应蛋白（FRCRP）7.59 mg/L；凝血常规检查示，凝血酶原时间（PT）13.1 s；血浆FDP测定（FDP）5.80 mg/L；急诊生化检查示，钾（K）3.12 mmol/L；葡萄糖（GLU）3.70 mmol/L；肌酸激酶（CK）1633 IU/L；肌酸激酶同工酶（CK-MB）56 IU/L；胆碱酯酶（CHE）504 IU/L；淀粉酶（AMY）152 IU/L。
三、诊断(https://www.daowen.com)
初步诊断：①有机磷农药中毒。②肺部感染。③急性胃黏膜病变。
鉴别诊断：该患者有明确服农药病史，药瓶标有成分，症状体征与有机磷中毒相符，化验胆碱酯酶明显降低，急诊科按有机磷中毒治疗有效，诊断明确。
最终诊断：①有机磷农药中毒。②肺部感染。③急性胃黏膜病变。
四、诊疗经过
入院后查血常规＋全血CRP定量分析：白细胞计数（WBC）9.97×109/L；中性粒细胞百分率（NEUT%）：87.6%；血红蛋白测定（HGB）113 g/L；C-反应蛋白（FRCRP）7.59 mg/L；凝血常规检查示，凝血酶原时间（PT）13.1 s；血浆FDP测定（FDP）5.80 mg/L；急诊生化检查示，钾（K）3.12 mmol/L；葡萄糖（GLU）3.70 mmol/L；肌酸激酶（CK）1633 IU/L；肌酸激酶同工酶（CK-MB）56 IU/L；胆碱酯酶（CHE）504 IU/L；淀粉酶（AMY）152 IU/L；给予血液灌流、灌肠避免肠道吸收，戊乙奎醚应用，生长抑素治疗胰腺损伤，补液、利尿加速毒物排泄，保护重要脏器功能，抗感染、维持水电解质、酸碱平衡及对症支持治疗，经治疗，患者未再诉不适，末次复查胆碱酯酶（CHE）4034 IU/L；患者要求出院，嘱院外1周后复查胆碱酯酶，给予办理出院。
五、出院情况
患者神志清，咳嗽咳痰较前好转，精神好转，饮食、睡眠较前好转，大小便正常。查体：T 36.5℃，P 82次/分，R 14次/分，BP 105/70 mmHg，全身皮肤黏膜无黄染，无皮疹、瘀点、瘀斑。全身浅表淋巴结未触及，双瞳孔等大等圆，直径3.5 mm，对光反应迟钝。胸廓对称，双肺呼吸运动对称，叩诊呈清音，双肺呼吸音粗，双肺未闻及湿啰音及痰鸣音。心前区无隆起，心前区未触及震颤和心包摩擦感，心界不大，心律整齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，肝、脾肋下未触及，无移动性浊音，肠鸣音活跃。四肢关节活动好，肌力查体不配合，膝腱反射正常引出，浅反射存在，布鲁津斯基征阴性，克氏征阴性，巴宾斯基征阴性，未见肌束震颤。
六、讨论
患者服用敌敌畏农药，此药毒性大，在日常生活中并不少见，针对敌敌畏中毒治疗，有四大原则。第一，清除体内尚未吸收的毒物，5%经肠道吸收，95%随大便排出，治疗上给予导泄、吸附减少吸收；第二，针对进入体内尚未分布到组织的毒物，给予利尿剂应用、减少吸收加快排泄，大量补液、血液灌流治疗；第三，对于分布到组织内的农药，给予碘解磷定、戊乙奎醚应用药物应用；第四，对症支持治疗，给予脏器功能保护、维持内环境电解质平衡等相关对症支持治疗。
（曲晓东）