病例2：急性一氧化碳中毒
一、病历摘要
姓名：贺×× 性别：女 年龄：49岁
过敏史：无。
主诉：被发现意识不清后10小时。
现病史：患者10小时前因在燃碳房间内入睡被家人发现意识不清，伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容，无发热、抽搐，无大小便失禁，随到某县人民医院就诊，给予吸氧等治疗后，患者意识转清，诉头痛、头沉，为进一步治疗，转入我院，约2：44分到达抢救室，查急诊生化检查示，钾（K）3.36 mmol/L；葡萄糖（GLU）6.79 mmol/L；查心电图检查示，窦性心律，P 75次/分，大致正常。心梗标志物、心衰标志物大致正常。给予“甘露醇、烟酰胺、吸氧”等治疗，遂以“急性一氧化碳中毒”收入院。
既往史：平素体健，既往无病史。
二、查体
体格查体：T 36.3℃，P 71次/分，R 16次/分，BP 114/71 mmHg，体重60 kg。发育正常，营养良好，全身皮肤黏膜正常，无皮疹、瘢痕无皮下出血、皮下水肿，毛发分布正常，无蜘蛛痣、无肝掌。全身浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形、压痛、包块、瘢痕，毛发分布正常。眉毛正常，睫毛正常，无眼睑水肿，结膜无充血、无苍白，眼球无震颤，巩膜无黄染，角膜正常，瞳孔等大同圆，对光调节反射正常。外耳道无畸形，无异常分泌物，乳突无压痛，听力正常。鼻无畸形、鼻翼翕动、分泌物、出血、阻塞，无鼻中隔偏曲及穿孔，鼻窦无压痛。口唇无发绀，口腔黏膜无溃疡。伸舌无偏斜、震颤，齿龈无肿胀、无出血。扁桃体无肿大。喉咙发音清晰。颈部对称，软，颈动脉搏动正常，颈静脉无怒张，气管居中，阴性，甲状腺无肿大，无压痛、包块、血管杂音。胸廓无畸形，胸骨无叩痛，乳房对称。呼吸运动正常，肋间隙正常，语颤正常。叩诊部位标志线清音，呼吸规整，腹部平坦对称，无腹壁静脉显露，无胃肠型和蠕动波，腹部柔软，腹部无压痛、反跳痛。腹部无包块。肝脾肋下未触及，Murphy征阴性。腹部叩诊呈鼓音，肝上界在右锁骨中线第五肋间，肝肾区无叩击痛，无移动性浊音。肠鸣音正常，肠鸣音频率4次/分。未听到血管杂音。肛门及直肠无肛裂、痔疮、脱肛、肛瘘、溃疡、湿疣、肿块。外生殖器无异常。脊柱生理弯度存在，无侧弯，无畸形、下肢静脉曲张、杵状指（趾），关节未见异常，双下肢无浮肿。腹壁反射正常，双侧肱二、三头肌腱反射正常，双侧膝、跟腱反射正常。双侧Babinski征阴性、Gordon征阴性、Oppenheim征阴性、Hoffmann征阴性。脑膜刺激征阴性。其他未见异常。
专科检查：神志清，精神欠佳，全身皮肤黏膜无黄染，全身浅表淋巴结未触及肿大。双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。咽部明显充血，伸舌居中。颈部无抵抗。胸廓对称，双肺呼吸运动对称，叩诊呈清音，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性啰音。心前区无隆起，心前区未触及震颤和心包摩擦感，心界不大，心律整齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，肝、脾肋下未触及，无移动性浊音，肠鸣音正常。肌力5级，双侧膝腱反射正常引出，浅反射存在，克氏征阴性，巴宾斯基征阴性，无共济失调。
辅助检查：查急诊生化检查示，钾（K）3.36 mmol/L；葡萄糖（GLU）6.79 mmol/L；查心电图检查示，窦性心律，P 75次/分，大致正常。心梗标志物、心衰标志物大致正常。
三、诊断
初步诊断：①急性一氧化碳中毒。②低钾血症。(https://www.daowen.com)
鉴别诊断：
（1）脑出血：多在活动中发病，起病突然，伴有偏瘫、意识障碍，病情呈进行性加重，CT报告示高密度影，与本病不符。
（2）化脓性脑膜炎：急性起病，常有高热。头痛等前驱症状，多伴有感染性休克或全身败血症，脑膜刺激征阳性，其脑脊液外观早期可为清亮，稍后混浊或呈米汤样。
（3）糖尿病酮症酸中毒，有糖尿病病史，呼吸有酮味，虽血压低尿量仍较多，血糖多数为16.7～33.3 mmol/L。
最终诊断：急性一氧化碳中毒。
四、诊疗经过
患者入院后神志转清，诉头痛、头沉，查生化二号检查示，白蛋白（ALBG）35.4 g/L；钾（K）3.26 mmol/L；血常规、心肌酶、肝功、肾功、凝血常规均未见明显异常，给予高压氧治疗，改善脑循环、脑细胞代谢，营养心肌血供，维持电解质等对症支持治疗，经治疗，患者病情好转，患者诉无任何不适，给予办理出院。
五、出院情况
患者神志清、精神可，未诉特殊不适，查体：T 36.5℃，P 64次/分，R 16次/分，BP 122/81 mmHg，神志清，精神欠佳，全身皮肤黏膜无黄染，全身浅表淋巴结未触及肿大。双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。咽部明显充血，伸舌居中。颈部无抵抗。胸廓对称，双肺呼吸运动对称，叩诊呈清音，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性啰音。心前区无隆起，心前区未触及震颤和心包摩擦感，心界不大，心律整齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，肝、脾肋下未触及，无移动性浊音，肠鸣音正常。肌力5级，双侧膝腱反射正常引出，无共济失调。
六、讨论
患者有燃碳房间内入睡史，有意识不清、恶心、呕吐史，给予吸氧等治疗后，患者意识转清，诉头痛、头沉，无肢体肌力、言语不清，无病理征，结合症状、体征考虑一氧化碳中毒，给予高压氧治疗，患者病情逐渐好转。
（曲晓东）