创伤性血胸
胸部损伤引起胸膜腔积血，称为血胸。可与气胸同时存在，在闭合性胸部创伤的发生率占25%～75%，在穿透性伤中占60%～80%。胸膜腔积血多来自：①肺组织裂伤出血，一般出血量少而缓慢，多可自行停止。②肋间血管或胸廓内血管损破出血，如果累及压力较高的动脉，则出血量多，不易自动停止，常需手术止血。③心脏和大血管受损破裂出血，出血量多而急，如不及早救治，往往于短期内导致失血性休克而死亡。
一、病理
血胸发生后，会因丢失血容量出现内出血征象，且随着胸膜腔内血液的积聚和压力的增高，迫使肺萎陷，并将纵隔推向健侧，严重地影响呼吸和循环功能。血胸形成后，如果破裂的血管被血块阻塞，出血停止，称为非进行性血胸。如破裂的血管继续出血，症状逐渐加剧，则称为进行性血胸。由于肺、胸膜和心脏的不断搏动有去血纤维蛋白的作用，因此胸腔内的积血在短期内不易凝固，但胸膜受到刺激后，常渗出纤维素，时间较久则在胸膜覆盖成层，且呼吸动作减弱或消失后又可失去血纤维蛋白的作用，而造成凝固性血胸。覆盖于胸膜的纤维素和血块，逐渐有成纤维细胞和血管细胞侵入，形成一纤维层，慢慢增厚。这一纤维层无弹性，压迫肺脏，并使胸壁活动受到很大限制。在初期，纤维层和胸膜易于分离，到后期纤维组织侵入胸膜和肺，就失去胸膜和纤维层的界限，当胸膜上纤维素和血块成为厚层纤维组织覆盖肺和胸壁时，则称为机化血胸。如胸膜间空隙完全为纤维组织填塞，又称为纤维血胸。如伴有感染，则称为感染性血胸。
早期胸部损伤发现有血胸，需进一步判断出血是否已停止或还在进行。下列征象提示进行性出血：①脉搏逐渐增快、血压持续下降。②经输血补液后，血压不回升或升高后又迅速下降。③血红蛋白、红细胞计数和血细胞比容等重复测定，持续降低。④胸膜腔穿刺因血凝固抽不出血液，但连续胸部X线检查显示胸膜腔阴影继续增大。⑤闭式胸膜腔引流后，引流血量连续3小时，每小时超过200 mL。
二、临床表现
根据出血量、出血速度和患者的体质而有所不同。少量血胸（成人500 mL以下）可无明显症状，胸部X线检查仅示肋膈窦消失。中量血胸（500～1000 mL）和大量血胸（1000 mL以上），可出现脉搏较弱、血压下降、气促等低血容量休克症状，检查发现肋间隙饱满、气管向健侧移位、伤侧胸部叩诊呈浊音、心界移向健侧、呼吸音减弱或消失。
三、诊断
（一）病史
胸部外伤史。
（二）临床症状和体征
见上。
（三）X线检查
伤侧胸膜腔有大片积液阴影，纵隔向健侧移位。如合并气胸则显液平面。
（四）胸腔穿刺(https://www.daowen.com)
抽出血液，更能明确诊断。
四、治疗
（一）急救处理
现场可通过胸腔穿刺明确诊断，但不能判断出血量，如有条件，可紧急作胸膜腔闭式引流术，不但可以观察出血量，而且可以缓解积血对心肺的压迫。但当发现出血迅猛时，不要持续引流，而应夹闭引流管，以减少出血，并输入足量血液，以防治低血容量性休克。
（二）后送伤员
转运途中严密观察患者的生命体征，保持呼吸道畅通，同时补充血容量。一旦患者呼吸困难加重，脉搏细速且血压迅速下降，应迅速查明原因及时予以处理。
（三）医院救护
1．非进行性血胸
少量血胸可自然吸收，不需穿刺抽吸。若积血量较多，应早期进行胸膜腔穿刺，抽除积血，促使肺膨胀，以改善呼吸功能。早期施行闭式胸膜腔引流术有助于观察有无进行性出血。
2．进行性血胸
首先输入足量血液，以防治低血容量性休克。及时剖胸探查，寻找出血部位。如为肋间血管或胸廓内血管破裂，予以缝扎止血。肺破裂出血，一般只需缝合止血。如肺组织严重损伤，则需做部分肺切除术或肺叶切除术。大血管破裂，给予修补裂口，如修补困难，则行人造血管移植术。
3．凝固性血胸
最好在出血停止后数日内剖胸，清除积血和血块，以防感染或机化。对机化血块，在伤情稳定后早期进行血块和纤维组织剥除术为宜。至于血胸并发感染，则应按脓胸处理。
（梁荣班）