气管、主支气管创伤
创伤性气管、支气管断裂是一种少见但严重的胸部损伤，占胸部外伤的0.8%～6.0%。因病变早期常被其他并发症掩盖而易漏诊，其误漏诊率可达35%～68%。按损伤部位可分为颈段气管、胸段气管或支气管，最常见的部位为主支气管损伤。按损伤程度可分为气管黏膜撕裂、穿孔、断裂、阻塞闭锁、气管狭窄、坏死及气管-食管或气管-血管瘘。
一、病因
气管支气管损伤主要包括外伤性和医源性两种。外伤性气道损伤可由穿透伤（刀割伤、枪弹伤）、钝性伤（交通事故或坠落伤）、吸入性损伤（高温、腐蚀性气体）等引起。颈段气管损伤以穿透伤为主，胸段气管及支气管损伤主要见于钝性胸部外伤，且80%以上位于隆突附近，其中主支气管破裂以右侧多见，单纯气道损伤少见。医源性损伤包括气管插管、手术（食管切除或拔脱术）、长期气管切开、气管镜检查、肿瘤放化疗等。最常见的气管插管损伤原因包括气管解剖异常和困难情况下反复盲目用力插管、插管口径选择或使用不当、气囊过度充气、调整插管位置时未放松气囊等。由于右主支气管较短、双腔管定位更困难，往往需要反复移动插管，所以损伤亦以右侧多见。
二、病理
有人将创伤性支气管断裂分为两型：Ⅰ型支气管断裂处与胸腔相通，伤后即出现气胸，广泛的颈、胸部皮下气肿；Ⅱ型支气管断裂处不与胸腔相通或不完全相通，伤者可无或有少量气胸，主要表现为颈部皮下气肿。
损伤机制有以下三种可能：①胸部挤压后，前后径变小，使肺向左右两侧牵引。②胸部受压瞬间声门紧闭、气管支气管内压力骤升。③人体和肺脏突然减速，在气管的固定点出现较大剪力将内压很高的支气管折断。因此，钝性气道损伤多见于距隆突2.5 cm的范围内，右侧主支气管断裂大多位于距隆突0.5 cm内，而左侧因主动脉弓的存在多见于距隆突2.5 cm处。
三、临床表现
早期症状及体征取决于损伤的部位、程度、纵隔胸膜是否完整、气体外逸和血胸程度等因素。其突出症状是呼吸困难进行性加重及广泛的皮下气肿和伤侧气胸体征，特别是颈胸部皮下气肿，是支气管断裂一个主要征象。单纯气道黏膜撕裂临床症状可不明显或仅有少量血痰，如有气急、发绀、刺激性咳嗽、咯血及气胸则提示存在较严重的气管支气管损伤。若气道破口不与胸膜腔贯通可无气胸，而多数患者破入胸膜腔后引起严重的持续性的气胸。部分患者，尤其是左主支气管损伤者由于破口周围组织的支撑仍可使气道在一段时间内保持通畅，后期可因局部肉芽组织形成而致气道狭窄，引起反复的阻塞性肺炎和支气管扩张，导致肺毁损。一侧主支气管完全断裂的患者可因管腔完全闭锁形成肺不张，其远端的支气管腔为黏液封堵反而不易发生感染，但肺功能在手术重建后仍可以恢复。
四、诊断(https://www.daowen.com)
1．有明确的外伤史。
2．临床表现依破裂程度不同而异。多有上胸部肋骨骨折。首先出现颈部皮下气肿和纵隔气肿，同时伴有严重呼吸困难、发绀、咯血。胸腔闭式引流后大量气体持续溢出，肺不能复张。
3．X线检查可见纵隔增宽、积气、肺叶下垂征、血气胸、肺不张、肺挫伤等。
4．纤维支气管镜检查可确诊。早期可见支气管断裂处，晚期则见支气管腔闭塞或肉芽组织形成。
5．CT检查有助于支气管断裂的诊断和定位。
五、治疗
气管、主支气管裂伤死亡率很高，约3/4患者在受伤现场或运送途中死亡。治疗应注意早期诊断、早期手术，可降低死亡率，减少并发症，提高治愈率。应注意保持呼吸道通畅、供氧，及时行胸腔闭式引流术、上纵隔切开减压术、气管切开术等综合性急救措施，早行支气管重建术。早期外科手术重建支气管是支气管断裂最理想的治疗方法。手术切口决定于创伤部位，颈段气管创伤采用颈部切口，胸段气管创伤采用胸骨正中切口或后外侧切口或前外侧切口。单纯裂伤可间断缝合修补，完全损伤可行端-端吻合。对破坏性的肺叶切除术应持慎重态度，特别是小儿及肺功能较差者。术后感染是手术失败的主要原因，除常规应用抗生素外，呼吸道管理十分重要。不完全性支气管断裂采用支气管灌洗也有治愈的可能。
（梁荣班）