第六节 睾丸扭转
睾丸扭转又称为精索扭转，是由于睾丸和精索本身的解剖异常或活动度增加而引起的扭转，使精索内的血液循环发生障碍，引起睾丸缺血、坏死，是青少年阴囊急性肿痛的重要原因。精索扭转方向多由外向内，一般为90°～360°。睾丸扭转常需要泌尿外科急诊处理。
一、病因
正常情况下，睾丸在阴囊内有一定活动度。在下列情况下睾丸的活动度会增加，与睾丸扭转的发生有关。
1．睾丸发育不良及睾丸系膜过长，远端精索完全包绕在鞘膜之内，睾丸悬挂在其中，活动度过大。
2．睾丸下降不全或腹腔内睾丸，睾丸呈水平位。
3．睾丸仅与睾丸上、下极的某一极附着。
4．睾丸、附睾被鞘膜完全覆盖，使睾丸在鞘膜腔内的活动度加大。
睾丸扭转多发生在睡眠中或者睡眠后刚起床时，约占睾丸扭转的40%。这是由于在睡眠中迷走神经兴奋，提睾肌随阴茎勃起而收缩增加，使其发生扭转。另外，由于睡眠中姿势不断变化使两腿经常压迫睾丸，使其位置被迫发生改变，也可能是引起睾丸扭转的诱发原因之一。
二、临床表现
（一）病史
少数患者有阴囊外伤史，但大多数患者并无明显诱因。
（二）症状
突然发作的疼痛，初为隐痛，之后变为剧烈持续性疼痛，可伴有同侧腹股沟及下腹的放射痛，常在睡眠中突然痛醒。伴有恶心及呕吐等。
（三）体征
阴囊肿大、皮肤红肿，睾丸位置上移并固定于异常位置，或呈横位，触痛明显，精索呈麻绳状扭曲缩短。提睾肌反射消失。普雷恩征（阴囊托起试验）阳性。因托起阴囊或移动睾丸时，扭转程度加重，而使疼痛明显加剧。洛希征阳性。因精索扭转而缺血，使睾丸、附睾均肿大，界限不清，难以辨别。对阴囊内睾丸缺如的急腹症患者，要高度怀疑隐睾扭转的可能。
三、辅助检查
（一）实验室检查
睾丸扭转患者在血常规检查时可见轻度白细胞计数增高。
（二）彩色多普勒超声检查
在睾丸扭转时，彩色多普勒超声可提示睾丸肿大，呈中等度回声。睾丸血流量减少或消失。
（三）放射性核素（99m Tc）睾丸扫描
显示扭转的睾丸血流灌注减少，呈放射性冷区，其确诊率达94%。
四、诊断及鉴别诊断
（一）诊断
1．疼痛史
详细而完整的病史是明确诊断的重要依据。少数患者有阴囊外伤史，但大多数患者并无明显诱因。
2．症状
突发性阴囊剧烈疼痛，可向耻区或腹内侧放射，常在睡眠中突然痛醒。起初为隐痛，继而变为持续性剧烈疼痛，可伴有恶心、呕吐。(https://www.daowen.com)
3．体征
（1）阴囊肿大、皮肤红肿，睾丸位置上移并固定于异常位置，或呈横位，触痛明显，精索呈麻绳状扭曲缩短。提睾肌反射消失。
（2）普雷恩征（Prehn sign，阴囊托起试验）阳性。因托起阴囊或移动睾丸时，扭转程度加重，而使疼痛明显加剧。
（3）洛希征（Roches sign）阳性。因精索扭转而缺血，使睾丸、附睾均肿大，界限不清，难以辨别。
（4）对阴囊内睾丸缺如的急腹症患者，要高度怀疑隐睾扭转的可能。
（二）鉴别诊断
1．急性附睾炎
（1）急性附睾炎多发生在成年人，而睾丸扭转多发于青少年。
（2）睾丸扭转起病急，局部症状较重，全身症状较轻。而急性附睾炎起病较缓，常伴有发热、外周血白细胞增多。
（3）附睾炎能比较清楚地触及肿大和疼痛的附睾轮廓，而睾丸扭转时，附睾轮廓往往触不清楚。
（4）睾丸扭转时睾丸往往上提呈横位，而附睾炎时睾丸常呈下垂状。
（5）普雷恩征鉴别：附睾炎患者抬高其阴囊时疼痛缓解，而睾丸扭转时疼痛加剧。
2．嵌顿性腹内疝
腹内疝具有典型的恶心、呕吐等肠梗阻症状和体征。腹腔隐睾的扭转，没有肠梗阻的体征，而且疼痛点比较固定，甚至在轻柔手法下可触及腹腔内肿大的睾丸。
3．输尿管结石
突发性腰腹部绞痛，并可放射至股部、会阴部、阴囊，伴恶心、呕吐，尿常规检查可见红细胞，腹部X线片可见结石阴影，而阴囊及其内容物均为正常。
4．睾丸附件扭转
睾丸附件一般指米勒管残余，包括旁睾、迷管、哈勒器官，这些都是中肾的残余。睾丸附件扭转起病较急，好发于青少年，但睾丸本身无变化，仅于睾丸的上方或侧方扪及豌豆大的痛性肿块。
5．其他
还需与睾丸脓肿、腹股沟斜疝、外伤和肿瘤相鉴别。
五、治疗
治疗的目的是挽救睾丸。挽救睾丸的关键在于患者从发病到就诊的时间，以及医师首诊的确诊率。一旦确诊应首先手法复位，手法复位失败可行手术切开复位。术中应切开白膜，评估睾丸是否已坏死，以决定是否行睾丸切除术。将扭转精索复位后，应行双侧睾丸固定术。
（一）手法复位
在发病初期，可尝试手法复位。将处于横位并上提的睾丸进行轻柔的手法复位。根据睾丸扭转方向，反向手法旋转360°，若睾丸手法旋转复位位置稍下降，睾丸上提的紧张感松弛下来，则说明复位成功，用“丁”字带托起阴囊，让患者充分休息。
（二）手术复位
手术复位力争在出现症状6小时内完成手术。在手术探查中，一旦明确为睾丸扭转，应立即将睾丸复位，并用温热盐水纱布湿敷10～15分钟。若睾丸血液循环恢复良好，色泽转润，应予以保留，并将睾丸、精索与阴囊内层鞘膜间断缝合固定，防止再次扭转。若经上述处理后，睾丸色泽、血液循环无明显好转，则应切除睾丸。
（柳勋法）