“营养不足”临床评估协议
（一）问题
“营养不足”临床评估协议主要指对体重低于医生推荐理想体重的成年人进行营养支持。这些人的身体质量指数（BMI）都较低。有些需要随访的受试者可能体重过轻，营养不足，而有些则是有营养不足的风险。
体重减轻的原因有很多，如受试者不知道如何健康饮食、存在咀嚼和吞咽困难、需要他人帮助喂食、认知和交流障碍、身体状况（比如肌肉问题）、食欲问题（比如过早感到吃饱）、情感性精神障碍如抑郁、焦虑、行为问题、用药、食物选择少及环境因素（比如资金缺少或设备不可用）。
营养不足有许多副作用，有些甚至会导致早逝。其他结果包括体重持续减轻、机能衰退、心脏问题、皮肤问题、传染风险增加。同时，对于患有终末期疾病的患者，首先需要考虑总体照护计划。此时，强烈的营养干预可能并不适合。
（二）照护的总体目标
①如果可能的话，治疗导致营养不足或有营养不足风险的基础疾病、病况或用药情况。②实施合理的治疗计划，确保有足够的卡路里摄入，防止体重继续减轻或过轻。③通过预防营养不足的负面结果，提升生活质量。
（三）触发机制
根据受试者的身体质量指数（BMI）分为三类人群。因此计算此触发因素的唯一数据就是身高和体重。同时，有一个前提是假定这些数据都是被准确测量的，inter RAI评估工具详细描述了如何完成准确测量。
1.已触发，高风险
此组别包括BMI值小于19kg/m2且无明确死亡将近迹象的受试者。他们一般被认为体重过轻。
BMI值也可以说明营养不足的程度：BMI值小于16kg/m2为严重营养不足；BMI值在16～17kg/m2之间为中度营养不足；BMI值在18kg/m2左右为轻微营养不足。
此群组中有一半的受试者会经常吃剩25%甚至更多的食物，在将来体重下降的可能性也大于其他人。
10%的长期照护机构居住者、8%的家庭照护接受者都属于此群组。
2.已触发，中等风险
这些人包括BMI值为19～21kg/m2且无明确死亡将近迹象的受试者。
通常此群组并未被判定为体重过轻，但是在下一次进行完整的inter RAI评估时，此群组中有五分之一居住在长期照护机构的受试者的BMI会下降到18kg/m2以下。40%的受试者几乎每顿饭都会有25%及以上的食物剩下。
18%的长期照护机构居住者、14%的家庭照护接受者都属于此群组。
3.未触发
其他所有人。73%的长期照护机构居住者和78%的家庭照护接受者属于此群组。(https://www.daowen.com)
（四）指导方针
需要检查一系列与个人营养不足相关的问题并在照护计划中解决这些问题。
首先，确定受试者是否每顿饭都有相当数量的食物剩下。已触发受试者中几乎有一半都属于这个类别。如果有这个问题，评估和照护的关键就是转变这种情况。如果没有计划来转变这种情况，大多数人之后仍会剩下大量未食用的食物。比较有大量剩饭和没有剩饭的两群人，发现剩饭的受试者以下参数比率更高：实验室异常值（70%vs.40%）；服用新药的可能性（60%vs.30%）；心血管问题，如高血压（51%vs.29%）；充血性心力衰竭（23%vs.10%）；近期日常生活活动减少（31%vs.10%）。
如果吃饭时没有食物剩下，评估的关键是确定他们吃什么。所有体重过轻的人，如果吃更复杂的碳水化合物、全谷物、蔬菜、水果、蛋白质、脂肪（某些情况下），可能会获益。但对于被此临床评估协议触发的人群来说，这仍然是个很大的挑战。关键是让受试者摄入更多的热量（中等体型的女性每天至少摄入1600卡路里而男性为2000卡路里）。为了实现这个目标，需要和受试者讨论其食物偏好，以及如何开始缓慢增加摄入量。
1.当前饮食模式评估
即使只有连续几天食物摄入不足都可能导致体重减轻和健康恶化。但是超过40%的已触发受试者经常会剩下许多食物。因此，定期监测食物摄入很重要。①简单的监测问题：确定每天提供的用餐次数及各餐之间营养品的数量（例如，在某一天中一次早餐、一次午餐、一次晚餐及所有的营养品）。有多少食物没有被吃掉？没有吃掉的食物是否有规律，例如是肉类、土豆、面食、蔬菜或水果？是否对加工食品不感兴趣？②提供或可获得的食物与他们的食物偏好（例如没有肉、无味）不一致、受试者对食物过敏或不耐受（例如非零乳糖）、提供或可获得的食物与其宗教信仰或食物质量（例如与配偶之前准备的不一样）不一致。③两餐之间的时间间隔，特别是从晚上最后一餐到早上第一餐的禁食时间。④可能降低对食物兴趣的新药物或治疗方案（参见“合理用药”临床评估协议）。⑤不愿意接受食物营养品或每天吃3顿以上的食物。⑥食物不符合特殊饮食要求。
2.改变当前饮食模式需要考虑的因素
（1）评估饮食偏好。包括食物类型、口味类型、喜欢什么时候吃饭及需要避免什么。
（2）吞咽问题（吞咽困难）。吞咽中机械活动问题一般与一系列医学病症或治疗有关（例如食管炎、放疗伤害、颈部或食管中的恶性肿瘤、脑卒中、帕金森病、食管憩室或食管狭窄、有异物或终末期认知症）。如果存在吞咽困难，需要考虑转诊进行吞咽评估。①值得关注的问题包括不愿吃某些食物、进食缓慢、有关食物黏在口腔后部或胸部的抱怨、吞咽或躺下时感到疼痛、进食时咳嗽或窒息、食物反刍。②如果现在遵循特别饮食计划，受试者在不遵循的情况下还可以进食和吞咽吗？这种饮食的单调性本身会导致摄入减少。③如果食管炎是反流引起的，治疗反流可能有助于解决吞咽问题。
（3）口腔问题。有很多原因（比如牙齿磨损或断裂、牙龈出血、假牙松动、口腔损伤、口干或口腔卫生不良）可能导致口腔问题。①牙齿损伤或破损。如果牙齿损伤，需要专业治疗。②牙龈出血。牙齿周围出血可能是牙龈炎症（牙龈炎）或牙齿周围骨头的破坏性炎症（牙周炎）及全身性疾病或药物引起的。③应注意口腔卫生的常规流程。④如果出现出血的情况，需要专业人士进行照护。⑤假牙松动或疼痛的问题。需要牙医评估假牙引起的酸痛，确定假牙是否可以调整或者是否需要更换。⑥嘴唇或口腔病变（口唇疱疹、热病疱疹、口腔溃疡、口腔新肿块）。在口唇上会发生许多影响咀嚼的病变。牙医或医师应该检查那些不能在两周内痊愈的病变。⑦味觉或嗅觉问题。老年人经常会抱怨有味觉或嗅觉问题。最常见的原因是口腔卫生不良。⑧口干。出现口干是多种药物、疾病、头部或颈部放疗、脱水引起的。通常使用的药物包括抗高血压药、抗焦虑药、抗抑郁药、抗精神病药、抗胆碱能药和抗组胺药（参见“合理用药”临床评估协议）。
（4）需要他人帮助进食。认知缺陷或身体缺陷会导致自我喂食能力降低。①认知缺陷指集中于进食的动作或不能理解进食所需的顺序。②身体缺陷包括骨骼肌问题，如关节炎、挛缩、手臂运动范围缩小、无法坐起、肢体缺失等。具体的治疗方法包括他人提供帮助、辅助策略、康复/再训练。喂食一个需要他人帮助的受试者需要30～45分钟。辅助方法包括使用特殊的设备（例如加重勺）、提供受试者可以自主进食的食物（例如质地改良食物、手指食物）。再训练计划需要咨询职业治疗师。
（5）疾病状态。急性病和慢性病，尤其是恶性肿瘤，会降低患者的食欲或对食物的兴趣，也有可能需要特殊的喂养方式或有特殊的营养要求，从而影响了患者的营养需求。需要考虑的状态和疾病包括：①失智症和其他神经疾病、关节炎、哮喘、慢性阻塞性肺病、心脏病、肝脏疾病、肾脏疾病、癌症、糖尿病、甲状腺疾病或口腔疾病。②任何近期的急性病或手术都可能导致体重减轻。问题可能在于术后病程，而非基础疾病本身。如果是这样的话，患者可以通过适当的营养和锻炼计划获益。③任何包括发烧或感染在内的疾病或病症及疼痛，尤其是胃肠疼痛。
（6）认知和沟通问题。食物摄入不足和体重减轻与患者的认知缺陷严重程度有关，尤其是认知表现量表得分为4～6分，转换为简易精神状态检查表分数低于10分的受试者（参见“认知损伤”和“沟通”临床评估协议）。机制各不相同，但可能包括有关自主进食、咀嚼、吞咽的暗示减少；进食的乐趣减少；出现许多破坏性的行为，例如到处走动寻找能让自己感到愉快的食物。根据这些病症制定主要的干预策略，包括通过不具有威胁性的方式喂食具有肢体侵略性的受试者、引入刺激计划表确保吃完了所有或几乎所有的食物。
（7）抑郁。抑郁可能使受试者减少进食的食物量。抑郁评定量表得分为3分及以上意味着可能有临床相关抑郁（参见“情绪”临床评估协议）。
（8）药物。药物不良反应一般都是营养摄入减少的可逆原因。许多药物都会改变胃口、味觉或嗅觉从而影响食物摄取，或者通过对胃肠的不良反应影响食物摄取。另外，如果药物没有达到缓解症状（例如疼痛）的预期效果，受试者处理日常生活的能力（例如购买食物和烹饪）会受到限制。因此医师需要审查处方药，并在必要时改为其他副作用更小的药物类型。使用以下药物的患者需要调整营养护理计划：利尿剂、特定的心脏药物、抗炎药物和抗帕金森病药物（参见“合理用药”临床评估协议）。
（9）需要特殊饮食。确定受试者现在是哪种特殊饮食类型，是否需要继续此饮食。根据需要咨询营养师。①糖尿病饮食和各种食物的限制；②增重饮食；③治疗性饮食——将高热量或高蛋白的食物切碎或混入日常饮食中。
（10）物理或社会环境。正常饮食需要的不仅是提供全面的营养。社会心理环境必须适合于进食体验，包括环境布局以及谁和受试者一同处于用餐地点。
3.预期监测
①有食物未吃完；②持续体重减轻；③使用自适应设备的情况；④对于暗示或帮助进食的持续需求；⑤出现或继续出现吞咽问题；⑥食物偏好的变化；⑦评估提供食物的“能量密度”。