“合理用药”临床评估协议
（一）问题
年龄带来的变化影响个体从药物中的获益及耐药能力，不合理用药具有危害性。年龄相关的变化主要是器官和细胞层面的生理变化，尤其是肾脏和胃肠道，表现在吸收、分布、新陈代谢、排泄方面。这些变化导致老年人对于许多药物会有不良反应。年龄相关的身体构成变化，尤其是身体脂肪和水分的比例变化，会改变脂溶性药物的疗效。老年人经常有多种慢性病，不仅会影响药代动力学，还会影响药效。大多数老年人由于服用多种药物，不良反应的风险尤其大。
另一方面，有证据表明只要服用药物的获益相较于风险来说更显著，即使是年纪很大的老年人也可以使用药物。也有证据支持每种药物的合理使用。每种药物的剂量必须适度，而且要了解药物可能的相互作用。
老年人的不合理药物处方有多种形式，包括开出的药物不适合老年人和脆弱人群、药物存在相互作用、药物的剂量太大。
合理用药包括控制每种药物本身的效果，以及与其他药物一起服用时的效果、最初用药的原因不再存在时停止用药。与此同时，可能的获益明显多于风险时开药。
如果是为了控制多种慢性病，多种药物是必要的并且是有好处的。但是，如果有频繁住院、多位治疗医师、使用非处方药物的情况，需要定期进行复查。
除了每种药物本身的不良反应、两种及以上的药物共同带来的不良反应之外，药物有关的不良影响还包括许多不良事件，如当前疾病恶化、认知能力或机能下降、对生活质量有负面影响、不必要的健康服务带来不必要的相关费用。
（二）照护的总体目标
①加强管理，既不过度治疗，也不减少治疗；②提倡每种药物都要以合适的剂量、时间和用药周期服用；③提高每个人按照处方规定的时间用药的能力和意愿；④说明管理监测自身状态的价值，并评估每种药物的潜在危害，帮助照护者尽早发现不良反应；⑤鼓励定期检查给药方案。
（三）触发机制
1.已触发，优先级
已触发中的高优先级受试者为服用9种及以上药物，并伴有以下2种及以上症状：①胸痛；②眩晕；③水肿；④呼吸短促；⑤近期恶化，健康状况不佳。
40%的长期照护机构居住者、40%的家庭照护接受者及10%的独居老人都属于此类。
2.未触发
其他所有人。
需要注意的是，如果出现以下任何情况，需要完成用药检查：①疲劳；②抑郁；③神志不清；④近期认知水平下降；⑤跌倒；⑥恶心；⑦近期住院；⑧体重减轻；⑨没有胃口；⑩无特指的抱怨，如“我感觉不舒服”“我感觉我不是自己了”。
（四）指导方针
“合理用药”临床评估协议可以作为评估个人用药情况的工具。但是已触发人员是那些服用9种及以上药物或者符合在“已触发—高优先级”中列出的2种及以上症状的受试者。
1.多种医师药方
首先，确认有超过一名医师经常会给受试者开药。其次，其他包含“自然物质”的药物可能是受试者或照护者自行购买的非处方药。所有的药物都应该根据医嘱服用。如果有变动，需要让医师知悉。护士的重要职责是直接向老年人或其照护者了解可能由药物引起的症状和体征——单种药物或药物组合。
2.不同器官系统中最常见的不良反应
药物对不同器官系统可能带来不同的不良反应。①中枢神经系统：神志不清、记忆问题、疲劳、抑郁、震颤；②心血管系统：低血压、眩晕、心律不齐；③胃肠系统：没有胃口、体重减轻、便秘、腹泻、恶心、呕吐、出血；④泌尿系统：失禁、尿潴留；⑤骨骼肌和创伤：意外事故、跌倒、骨折、机能状态下降；⑥肺：气喘、呼吸短促；⑦皮肤：瘙痒、皮疹、肿胀。
如果出现这些症状，需要考虑到可能是药物导致的。
3.医师需要经常监测和关注的情况(https://www.daowen.com)
具体包括：①最近的认知变化（参见“精神错乱”“认知损伤”和“情绪”临床评估协议）；②最近的机能变化（参见“日常生活活动”临床评估协议）；③体重增加或减轻（参见“营养不足”临床评估协议）；④排泄情况变化（参见“尿失禁”临床评估协议）；⑤经常性创伤（参见“跌倒”临床评估协议）；⑥住院；⑦出现新症状。
4.老年人使用的药物中有些需要特别注意
为了避免潜在的不良事件和药物相互作用，有必要在以下情况中更频繁地检查药物。比如以下药物需要频繁监测，尤其是在刚开始服用时：①抗凝剂，如华法林；②利尿剂；③地高辛；④抗高血压药。如果有其他替代药物，应该避免使用这些药物。比如非甾体抗炎药有引起肠道出血的风险。任何精神药物的使用都需要适当的指示和监测（参见“行为”临床评估协议）。具有抗焦虑、镇静和催眠作用的药物的剂量要尽可能小。另外，开出的用药周期也要尽可能短。
给药方案的目的是用最少的药物和最小的剂量取得理想的结果。但是，需要特别关注多重用药。
（1）适当复方用药的例子：①糖尿病人除了口服药之外可能还需要注射多种类型的胰岛素，还可能需要胆固醇或降血压药剂；②有心肌梗死史、充血性心力衰竭史或高血压史的病人往往需要服用多种药物；③帕金森病患者一般需要服用多种药物。
（2）可能有危险的情况：①受试者服用有两个商品名的同一种药剂；②服用药物进行治疗，但是有可能用非药物干预手段可以达到相同甚至更好的效果。
（3）较常见、较有可能（不一直是）有危害的药物组合包括：①华法林和多种药物；②保钾利尿剂和含钾药物。
如果有一段时间不需要在长期备用医嘱基础上开具的药物，需要告知医师。另外，有些症状，比如重病患者感到的疼痛，可能是因为治疗不足，需要增加剂量或提高用药频率，或者使用完全不同的药物（参见“疼痛”临床评估协议）。
药物处方推荐来源于临床实践指南，一般考虑的是患有一种慢性病的年轻患者。当应用于患有多种疾病的老年人时，需要仔细检查。
对于服用一种药物的老年人来说，合理的给药方案是按照指导守则呈现，以促进学习过程。对于服用多种药物的老年人更是如此。
（1）开药是基于病历中患者本人特殊的需求（适应证）和医疗偏好，以及预期寿命。
（2）服用的药物应利大于弊。任何组合药物都应该比单独用药效果更好。
（3）在大多数情况下，需要和老年人或其照护者就医疗偏好、新药需求及治疗周期达成一致。
（4）需要向受试者、照护者提供药物剂量、服用时间、预期显效时间、可能出现的不良反应等信息。
（5）每种药物都要有一个具体可衡量的目标以及监测计划，以用来调整目标或药物。
（6）老年人刚开始服用药物时剂量要小，然后慢慢增加剂量直到达到预期效果或者出现不良反应。
（7）医疗专业人员需要定期记录药物效果（预期效果/非预期效果）。
（8）如果停止用药，需要监测并持续记录受试者的状态。
（9）在大多数情况下，应避免使用长效药，如治疗焦虑的药物。
（10）用药错误或不遵医嘱需要通知医师。
（11）药物清单需要包括所有处方药、非处方药、所有未被列为药物但是对于其他已服用药物或患者状态有影响的配置剂。需要将此清单提供给所有诊疗该受试者的医师，包括会诊医生。
如果出现任何与药物有关的问题，联系医师。护理人员可向受试者或其照护者说明药物的效果和照护计划。护理人员的重要职责是监测任何与药物改变有关的临床变化。
有些药物相关的状态或症状可以通过系统性监测发现。在某一时间段内可能是适用的，比如3天、7天或14天。最好根据一天中不同的时间段记录症状，这样才能表明与药物的关系。这种系统性的监测也能显示对于新药物的需求。