放射性碘治疗

1．作用机制：甲亢时甲状腺摄取碘的能力增强，放射性131I主要通过钠-碘同向转运体（NIS）被甲状腺细胞摄取，131I在衰变过程中释放出β射线，破坏甲状腺滤泡细胞，甲状腺激素合成和分泌减少，甲状腺体积可以缩小。β射线的平均射程约为0.8mm，摄入甲状腺内的131I对周围组织没有破坏。甲亢时，碘在甲状腺外组织中分布少，滞留时间短，常规治疗甲亢的131I用量对骨髓、性腺、肝、胃肠道等器官产生的辐射量很低。

2.适应证和禁忌证：放射性碘治疗甲亢已有70余年的历史，是GD甲亢主要治疗方法之一。放射性碘治疗尤其适用于下述情况：对ATD过敏，或出现其他不良反应；ATD疗效差或多次复发；有手术禁忌证或手术风险高；有颈部手术或外照射史；病程较长；老年患者，特别是有心血管疾病高危因素者；合并肝功能损伤，合并白细胞或血小板减少；合并心脏病等。少数病例GD合并甲状腺高功能腺瘤或毒性结节性甲状腺肿，可以选择放射性碘治疗[81]。

放射性碘治疗甲亢的禁忌证包括[81]：妊娠、哺乳；确诊或临床怀疑甲状腺癌；不能遵循放射性治疗安全指导；在未来6个月内计划妊娠的女性。妊娠第10周和第11周时胎儿暴露于131I可能导致新生儿甲减，增加智力下降和（或）患癌的风险。对于哺乳期妇女，应在停止哺乳后至少6周，最好是3个月，以确保乳房中增加的钠-碘同向转运体（NIS）活性恢复到正常水平，保证131I不在乳腺组织积聚。131I治疗后不宜再哺乳。育龄女性在131I治疗前，应注意排除妊娠。GD甲亢伴中重度活动性或威胁视力的活动性突眼患者，不建议131I治疗。

3.治疗方案和疗程： 131I治疗GD甲亢前应充分告知治疗方案的优缺点，在签署知情同意书后进行。治疗前低碘饮食至少1～2周，以避免影响131I的摄取。对没有控制的甲亢，131I治疗之前，应用ATD治疗，使甲亢病情相对稳定，以减少治疗后甲状腺毒症加重的风险。治疗药物首选甲巯咪唑，131I治疗前至少停用3d。对合并严重基础疾病的患者应在131I治疗前给予相应的治疗。(https://www.daowen.com)

目前多采用单次剂量法服药。确定131I剂量的方法有3种：计算剂量法或个体化剂量方案、半固定剂量法和固定剂量法（131I 370～740MBq）。无论采用哪种方法，都应该根据患者的具体情况进行剂量的调整。比如，甲状腺较大、病程较长、长期ATD治疗效果不佳或者首次131I治疗疗效差或无效等，应该适当增加剂量。而年龄小、病程短、甲状腺小、没有进行任何治疗的患者，可能要减少剂量。

口服131I后一般在2～3周后逐渐出现效果，所以一般患者可在治疗后1～2个月内随访，初步评估疗效[68]。如治疗前病情较重、治疗后病情有明显变化，应密切观察，随时复诊。131I治疗3～6个月后，持续TSH抑制、FT3和FT4正常的患者可不立即再次131I治疗，应密切监测甲功判定甲亢或甲减。如果甲亢未缓解，根据病情需要，可再行131I治疗。再次治疗时，对无效或加重以及伴有并发症患者，治疗的目的是消除甲亢，所以可适当增加131I剂量[81]。

4．不良反应：大部分GD甲亢患者131I治疗后，无不适反应，早期反应发生在131I治疗后几天内，表现有食欲减退、皮肤瘙痒、甲状腺肿胀等，可以暂观察。如果为放射性甲状腺炎，可以服用非甾体抗炎药，如果疼痛不缓解，也可以应用糖皮质激素。如果甲状腺毒症症状加重，特别是老年患者和有合并症的患者，建议应用β肾上腺素能受体阻滞剂，重症也可以在131I治疗后3～7d开始ATD药物治疗[68]。131I治疗后出现甲减是不可避免的结果，如果出现甲减，可能需要终身L-T4治疗。GD甲亢患者131I治疗后，有诱发突眼或突眼加重的可能性，是否发生取决于自身的因素，例如GD突眼的易感性、吸烟等，或者病情的进展，例如眼病处于活动期、出现了甲减并且没有及时治疗。轻度活动性GD突眼患者，131I治疗后可短期应用糖皮质激素，以减少突眼加重的可能性。131I治疗后，要定期监测甲功，及时发现甲减并服用L-T4治疗。131I治疗很少诱发甲状腺危象[81]。131I没有增加总体癌症的风险，然而，有增加甲状腺癌、胃癌和肾癌发生风险的趋势，需要进一步观察[68，82]。

5．放射防护：治疗GD甲亢的常用131I剂量，对患者自身、周围人群和环境无明确的辐射危害[81]。但是，根据辐射防护原则，应向患者提供安全指导建议。131I治疗后2周内，避免与婴幼儿及妊娠妇女密切接触。对于育龄患者，131I治疗后半年内，要采取避孕措施。男性患者需推迟3～4个月，以便精子的再生。无论男性还是女性患者一旦甲状腺功能正常，生育能力和后代发育与一般人群相似。