甲亢并发症和伴发疾病
甲亢的并发症主要有甲亢性心脏病、甲亢伴低钾型周期性麻痹、甲亢性肝损害、甲亢性白细胞减低、甲亢性精神症状等。伴发疾病主要有冠心病、心功能不全、糖尿病、药物性白细胞减少症、药物性肝损害等。这些患者不适宜用抗甲状腺药物治疗，131I是最佳的治疗方法。一般在并发症和伴发疾病症较严重时，治疗的主要目标是迅速控制甲亢病情，治愈甲亢。可给予“彻底性治疗”，即增加给予剂量，力求一次治愈。治疗后出现甲减对有较严重合并症的患者来说，甲状腺激素替代治疗后甲状腺激素水平维持正常很容易，对治疗伴发疾病有利。由于Graves病造成的心脏、肝脏、造血功能的损害，当甲亢治愈后均可得到不同程度的缓解或好转。由于这些患者有较严重的合并症或伴发疾病，对他们的治疗，应该是综合性的。患者病情复杂，治疗风险较大，应在心脏内科、血液内科、消化内科的配合下进行131I治疗，保证患者的生命安全。
1.GD合并心血管系统疾病：在甲状腺毒症患者中，131I治疗前β肾上腺素能受体阻滞剂的应用（普萘洛尔、阿替洛尔、美托洛尔或其他β肾上腺素能受体阻滞剂治疗）会使心率减慢、收缩压减低，改善肌无力和肌震颤，同时改善易怒、情绪不稳定和运动不耐受的严重程度[14-16]。此类药物可以明显地控制心率，并可以降低交感兴奋，改善大汗、烦躁、手颤等症状，此外普萘洛尔还可以阻止外周将T4转换为T3的作用[17]。因此，如果无用药禁忌，所有具有甲亢症状的格雷夫斯甲亢患者均宜在131I治疗前使用β受体肾上腺素能受体阻滞剂；老年GD患者，或在休息状态下心率超过每分钟90 次者，或合并有心血管等全身性疾病者，131I治疗前和治疗后一段时间内应使用β肾上腺素能受体阻滞剂控制症状[16]。131I治疗可以在较短的时间内控制甲亢病情，稳定心脏功能、患者的心律失常和心力衰竭。部分心房纤颤患者心律可以恢复为窦律，心房纤颤时间较长的患者虽然不能转复，但心室率明显下降。因此，GD合并心律失常、心力衰竭的患者适用于131I治疗，治疗的目标可定为甲减。
2.GD合并肝功能异常：甲亢时体内甲状腺激素水平升高，机体处于高代谢状态，肝脏是甲状腺激素的靶器官之一，故肝脏的负担加大，过高的甲状腺激素水平势必造成肝功能一定程度的损伤[18-19]。另外，更重要的是，抗甲状腺药物治疗所导致的肝功能受损在临床上更常见、更严重，需要密切关注，尤其是丙硫氧嘧啶。一般对治疗中的患者需要检测转氨酶、胆红素等关键指标的变化，发现异常及时给予对症治疗[20]。131I治疗对肝功能的影响较抗甲状腺药物小得多，临床上经常见到由于抗甲状腺药物治疗导致的肝功能受损后，不能再继续服药的患者经131I治疗后临床痊愈的情况。很多医生都认同与抗甲状腺药比较，131I治疗对肝功能影响小、对血象影响小的这个事实。当患者肝功能异常或明显黄疸时，131I治疗是唯一的手段，在131I治疗同时要给予保肝和治疗黄疸的药物，糖皮质激素往往在临床上可以获得良好的效果。一般来说合并转氨酶轻、中度升高和（或）胆红素轻、中度升高的患者可以行 131I治疗，重症患者应与消化内科配合治疗。
3.甲亢合并血液系统异常：甲亢本身会对血液系统造成影响。甲状腺激素增高会使得基础代谢增高、氧耗增多、组织对氧的需求增多，这种改变会刺激肾脏分泌更多的促红细胞生成素（Erythropoietin，Epo），Epo的增高使得红细胞合成增多；但是另一方面甲亢时红细胞的寿命缩短、血浆容量增加。因此，血中红细胞增多的程度并不显著，或仅有轻度升高。甲亢造成贫血的情况很少见，其机制不清楚，贫血患者应该首先除外合并血液系统本身的疾病。甲亢对白细胞的影响临床较为常见，尤其是对粒细胞的影响（除外合并血液系统本身的疾病），此时应该考虑甲亢对粒细胞生成有抑制作用[21]。甲亢对血小板的影响相对常见，报道较多些，主要的表现是血小板寿命缩短、计数下降。这种改变可能是甲亢时还可能存在针对血小板的免疫异常，或者是脾脏功能异常所致。(https://www.daowen.com)
相比甲亢本身，抗甲状腺药物治疗所导致的血象异常更为常见和严重，是临床工作中最需要重视的。此外，即使早期服抗甲状腺药物没有出现白细胞减少或粒细胞缺乏，治疗过程中也有可能会发生，需要提高警惕。一些医生在给予患者抗甲状腺药物的治疗过程中与升血药物联合使用，目前没有充分的证据表明该方法能减少白细胞减少症或粒细胞缺乏症的发生。
在诊断甲亢并发血液系统异常时，需要除外伴发血液系统本身异常的情况。一般先出现甲亢，后出现血液系统异常（尤其是在治疗后出现），多考虑并发；若先出现血液系统异常，应考虑为伴发。
131I治疗出现血液系统异常（并发和伴发皆可）的甲亢患者同样具有独特的优势，值得指出的是，很多情况下抗甲状腺药物治疗后出现白细胞减少症或粒细胞缺乏症时，131I治疗往往会成为唯一的选择。131I治疗的全身辐射量很低，例如在口服370MBq（10mCi）的131I时，骨髓受照射仅为5～7cGy，这种剂量等级不会进一步加重血液系统的异常变化。131I治疗甲亢伴血液系统异常时，一般白细胞计数≥2.0×109/L；血小板计数≥50×109/L情况下可直接131I治疗。血液系统异常较严重的患者建议在血液内科的协助下进行131I治疗。
4.甲亢合并低钾型周期性麻痹：甲亢合并周期性麻痹（Hypokalemia Periodic Paralysis ，HPP）是甲亢患者常见的神经肌肉并发症，临床以甲亢合并反复发作的肢体骨骼肌无力伴血钾浓度减低（低钾血症）为特征[22]。甲亢合并周期性麻痹的治疗应及时纠正血钾缓解临床症状，如对症给予口服氯化钾溶液或者氯化钾片剂等；积极治疗甲亢，并避免引发周期性麻痹的诱因，如吸烟、暴饮暴食、寒冷刺激、高糖高碳酸饮料的摄入等。131I治疗的优势是方便、快捷，能够短期内纠正甲状腺激素水平，甲亢病情缓解后绝大多数患者的周期性麻痹随之缓解，故常作为甲亢合并周期性麻痹患者的首选治疗方法。