六、实验室检查
本病诊断主要依靠临床症状和实验室检查。实验室指标主要是甲状腺抗体（TPOAb和TgAb），结合甲状腺B超影像。放射碘吸收率（RAIU）和甲状腺细针穿刺细胞学（FNAC）很少应用。
1.甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）：TPOAb是诊断AIT的最重要指标。HT患者血清TPOAb的阳性率达到95%以上。TPOAb与甲状腺内淋巴细胞浸润的程度显著相关，直接反映炎症的程度。它也与甲状腺B超的低回声程度相关。特别是亚临床的AIT，TPOAb成为诊断的唯一指标。筛查甲状腺疾病时主张选择TPOAb。
（1）测定方法：TPOAb的现代测定方法是免疫发光法（IMA），抗原是重组的人TPO。以往的抗微粒体抗体（TMA）测定方法已经被摒弃。为了减少各个公司试剂盒之间的测定差异，国际上设立的参照标准（欧克，即MRC66/387）。尽管如此，试剂盒之间的测定差异仍然无法克服，在0.3～20kIU/L。这是因为抗原抗体结合的三维空间结构、糖基化的程度等方面原因造成的。La’ulu比较5个常见公司的试剂盒的甲状腺抗体测定结果，阳性和阴性一致率为54.2%～84%[35]。NACB提出建立TPOAb参考值的方法：①样本量120例。②男性。③血清TSH 0.5～2.0mIU/L。④无甲状腺肿。⑤无个人和家庭甲状腺疾病史。⑥无其他自身免疫病[36]。
（2）甲状腺球蛋白抗体（TgAb）：TgAb的测定方法经历了免疫荧光法、被动鞣红细胞凝集法、免疫竞争法和非免疫竞争法的升级换代。与TPOAb比较，TgAb针对的抗原决定簇更多，更不确定。产生的TgAb也因疾病和个体不同存在差异性。TgAb的一级标准品是65/93。TgAb对于诊断AIT的意义存在争论，因为在HT患者的阳性率仅有60%。但是我国学者的5年前瞻研究证实，TgAb和TPOAb阳性人群5年发生TSH升高的危险性分别为1.63和1.65，提示两个抗体的意义是相同的[37]。TgAb干扰血清Tg的测定，影响对分化型甲状腺癌复发的判断（见甲状腺癌章节）。HT的血清TgAb与甲状腺浸润的淋巴细胞数量有良好的相关性。TgAb可以预测HT的发生。5～7年前的TgAb阳性个体发生HT的OR值是78.0。
（3）TPOAb与TgAb的区别：HT患者TPOAb的阳性率90%以上，但是TgAb的阳性率仅有60%～80%。TgAb阳性者的90%～95%可以有TPOAb阳性，但是TPOAb阳性者仅30%～50%TgAb阳性。Carle报告尽管两个抗体的相关性显著，但是相关系数仅有0.11[38]。分析美国2007—2008年NHANES研究6 200例抗体资料，相关系数是0.21；约翰霍普金斯医院实验室4 977例两个抗体测定结果显示，双阴性者占69%，双阳性者占13%，单纯TPOAb阳性者占14%，单纯TgAb阳性者占4%。两个抗体的相关系数仅有0.46。对这个现象解释是TgAb出现在疾病发生的初期，反映固有免疫系统的启动。而TPOAb出现在疾病的中晚期，反映适应免疫系统的启动[39]。自发性自身免疫甲状腺炎（SAT）的动物模型的抗体研究也证实了这个现象[40]。大多数的AIT在发病7年得以诊断，所以表现TgAb的低阳性率。(https://www.daowen.com)
（4）甲状腺阻断抗体（TSBAb）：TSBAb是TSH受体抗体（TRAb）的两个类型之一，即甲状腺刺激抗体（TSAb）和甲状腺阻断抗体（TSBAb）。单纯TRAb阳性无法区分这两个类型抗体。TSBAb可以阻断TSH对甲状腺的刺激导致甲减。这个原因的甲减需要与HT引起的甲状腺破坏引起的甲减鉴别。因为前者是可逆性的。TSBAb消失，甲状腺功能可以恢复[41]。
Evans在一个甲减患者的血清同时检测到TSAb和TSBAb两个抗体，并且提纯为单克隆抗体TSAb（KI18）、TSBAb（KI70）[42]。作者发现血清稀释度是影响两个抗体检出的主要因素。TSAb在1∶33稀释度时阳性，而TSBAb在1∶10时可以测得，1∶20和1∶40稀释度时不能测得。TSBAb与TSH受体的结合力是TSAb的5倍。McLachlan总结目前报告的甲亢和甲减互相转化的病例：甲减伴TSBAb 34例，甲亢伴TSAb98例，HT87例，Graves病87例。日本、中国、以色列和英国都有报告，女性占绝大多数[43]。
2.甲状腺B超（Ultrasound）：甲状腺B超是诊断AIT必不可少的检查手段。弥漫性低回声反映甲状腺内的淋巴细胞浸润（图36-5）。蜂巢样（Honeycome）影像反映间质的纤维化。彩色多普勒（Color Doppler Sonography，CDS）则显示甲状腺血流减少，可以与Graves病的血流增加鉴别。Willams 报告223例HT患者甲状腺的超声影像与抗体的关系。他们发现等回声、轻度低回声和低回声的抗体滴度分别为TPOAb 656U/mL、1 343U/mL、1 992U/mL，TgAb 185U/mL、362U/mL、366U/mL。结论是甲状腺的低回声和异质性与TPOAb的滴度显著相关。但是这些影像与TgAb无相关[44]。
3.甲状腺细针穿刺（FNAC）：诊断HT不需要做FNAC。HT甲状腺存在结节时，需要FNAC检查。它们可能是确实的结节，或者是纤维化形成的假性结节。这些结节需要做FNAC证实它们的性质。HT的细胞学显示多形态的淋巴细胞，包括小的成熟的淋巴细胞，大的活化的T细胞，偶有浆细胞。这些淋巴细胞常与甲状腺细胞为邻。最难判断的是许特尔细胞（Hürthle细胞）。这类细胞体积增大，充满颗粒，嗜酸性染色有些标本缺乏淋巴细胞，多数是Hürthle细胞，需要排除它们是否来自恶性病灶（Hürthle细胞癌）[45]。大多Hürthle细胞病灶是良性的，但是FNAC的检查仅凭报告无法确定。