循环中甲状腺激素水平的变化

NTIS状态下，循环中的甲状腺激素水平会呈现不同的变化趋势（图65-1）。

1.T3和rT3：在NTIS中，最常见和最典型的甲状腺激素水平变化为血清T3和FT3水平的下降。有研究发现，在NTIS中，部分患者FT3水平正常，但是值得注意的是，这类患者的平均FT4水平高于正常，且可能属于比较轻微的NTIS。在NTIS患者中，血清T3水平的下降可能比原发性甲减患者更加显著。且T3的下降程度与非甲状腺疾病的严重程度相关。在普通病房中，TT3水平下降的发生率为23%，而在重症监护病房，TT3下降患者的比例为56%。值得注意的是，测定方法可能会影响NTIS时甲状腺激素水平的测定结果，有研究报道，用超滤技术分析发现，多数NTIS患者的FT3水平是正常的，可能与超滤并不能从超滤液中去除甲状腺结合球蛋白，从而导致游离激素水平测定值的假性升高。

在NTIS中，血清rT3可以是降低、正常或者偏高，这是由于rT3的水平与多个酶的活性以及组织的代谢有关。因此rT3的测定对NTIS诊断的意义有限[2]。

2.TT4：血清总T4的水平受病程长短、疾病严重程度的影响。在轻中度NTIS患者中，血清T4可以正常甚至轻度的升高。在急性疾病、短时间的禁食以及创伤早期，T4可以正常。随着病情的加重和病程的延长，T4会逐渐下降。T4水平下降至4μg/dL以下时，NTIS患者的死亡率上升超过50%。而T4一旦低于2μg/dL，其预后将更差。在新生儿中，低T4水平预示着更高的死亡率和脑室出血概率[38]。(https://www.daowen.com)

3.FT4：游离T4水平的在NTIS中变异较大，且测定方法会在很大程度上影响其数值。血清中的药物、代谢产物、游离脂肪酸、抑制因子等都会使FT4的测定值出现偏差。合成的FT4类似物检测，可能会由于血清中存在类似物结合蛋白造成FT4测定结果的假性下降。通过标记的T3和T4树脂摄取而计算得到的FT4指数由于血清中存在甲状腺激素结合抑制物而低估了NTIS时的FT4的结果。直接测定血清FT4 最准确的方法是平衡透析法，用该方法发现在NTIS患者中，FT4水平正常或轻度升高。但该方法耗时，费用和技术要求也高，限制了其临床应用。

4.TSH：NTIS患者TSH水平可以是正常的、降低的或者升高的[39]。但是考虑到NTIS时下降的T3和（或）T4水平，TSH水平均存在反应不够敏感。一般人为NTIS时，TSH很少低于0.05mIU/mL，也很少高于10mIU/mL。如果TSH水平超出以上范围，则应考虑是否合并存在甲状腺疾病的可能。在NTIS时，TSH由于糖基化障碍，其生物学活性会显著下降。TSH水平升高多见于NTIS恢复期，这时垂体对TRH的反应也变为正常。

图65-1　非甲状腺性病态综合征时甲状腺激素水平的变化