俞慎初教授运用蠲痹四藤汤治疗痹证的经验
俞教授诊治痹证，经验丰富，见解独到，遣方用药灵活，自创之经验方蠲痹四藤汤随症加减运用于临床，多获满意疗效。
（一）痹证特点及病因病机
痹证是由风、寒、湿之气乘虚侵袭肢体而引起的筋骨、肌肉、关节等部位酸楚麻木、疼痛不适，或灼热感、难以屈伸、肿大畸形等一类疾患。《素问·痹论》早就明确指出痹证的病因和分型，其云：“风寒湿三气杂至，合而为痹也。其风气胜者为行痹，寒气胜者为痛痹，湿气胜者为着痹也。”俞教授论治痹证，既以《内经》为准绳，又能结合自己多年的临证经验，师古而不泥古。认为痹证虽因风、寒、湿三气的偏盛而区分为行痹、痛痹、着痹，但其病机总属气血运行不畅所致脉络阻闭、气血凝滞、“不通则痛”。正如明代张介宾《景岳全书·风痹》所指出的“风痹一证，即今人所谓痛风也。盖痹者闭也，以血气为邪所闭，不得通行而病也”。所以通络宣痹是治疗各类痹证的常用方法。若肢体气血流通，运行无阻，营卫复常，则痹痛自可逐渐向愈，即所谓“通则不痛”也。俞教授强调“久痹多瘀”，提倡叶天士的“久病入络”理论，认为痹证经久不愈，易损伤气血，加之风寒湿之邪留著，闭阻经络，气血长期运行不畅，血瘀之象将日益突出。正如叶氏《临证指南医案》所云“经以风、寒、湿三气合而为痹，然经年累月，外邪留著，气血皆伤，其化为败瘀凝痰，混处经络，盖有诸矣”。俞教授结合临床，还指出“因虚致痹”“久痹多虚”，认为痹证之病，本虚标实，正虚是痹证的重要发病因素。如年老者，体质虚弱，气血衰少、肝肾不足、肢体筋脉失养、腠理疏松，则风寒湿邪易乘虚侵袭为患，正如《济生方·痹》所云“皆因体虚，腠理空疏，受风寒湿气而成痹也”。且痹证病程多迁延，久病易致气血亏耗，筋脉进一步失于濡养而加重病情，即所谓“因痹致虚”，故两者可互为因果。
（二）蠲痹四藤汤方义及临床运用
俞教授论治痹证，临床每以通络行滞宣痹为前提，以自创经验方蠲痹四藤汤为基础方随症加减，用药灵活多变，每获佳效，充分体现了中医药在治疗内科疾病中的独特优势。
蠲痹四藤汤的药物组成：海风藤12g，络石藤12g，忍冬藤12g，鸡血藤15g，威灵仙12g，豨莶草15g，冬桑枝12g，汉防己12g，川牛膝10g。该方具有祛风除湿、宣痹通络的功效，俞教授临证多根据风、寒、湿、热邪的偏胜和疼痛性质随症加减。
蠲痹四藤汤方中的海风藤辛、苦，微温，有祛风湿、通经络作用；络石藤苦，微寒，忍冬藤甘，寒，两药均能祛风通络，且能清经络中的热邪；鸡血藤味甘性温，既能活血，又能补血，且有舒筋活络之功；威灵仙和豨莶草均能祛风湿、通经络、利关节，然威灵仙辛散温通，走串之力强，善祛风通络而止痛，豨莶草辛散苦燥，生用性寒，祛风除湿之力较著，两药相配，协同作用，寒温适中；冬桑枝祛风通络，兼利关节；汉防己祛风除痹、利湿止痛；川牛膝活血祛瘀、通利关节。全方不但能祛风寒、除湿痹，又能舒筋通络止痛，诸药配合，作用增强，而且寒温药物兼用，冷热适中，可以避免治痹药物过于温燥之弊。
蠲痹四藤汤的临床运用：如风邪偏盛致筋骨、关节、肌肉等麻木疼痛，部位游走不定，以上肢肩背为主者，常加防风、秦艽、羌活等；如寒邪偏盛致患处剧烈疼痛，遇寒加重，得温痛减，关节难以屈伸者，常配伍黑顺片、桂枝、川乌、草乌等以温经散寒止痛；如湿邪偏盛致患处肢体沉重，伴肿胀疼痛且痛有定处，或伴麻木不仁者，常加羌活、薏苡仁、苍术、蚕沙等除湿止痛、祛风通络；如风湿夹热者，加石膏、连翘、薏苡仁等；又如痹痛在上肢者，常加羌活、防风、姜黄、白芷、桂枝等以除上半身之风寒湿痹；若风寒湿痹在下半身，腰部以下疼痛为甚者，则加独活、寄生、续断、怀牛膝、木瓜等主入肾经、性善下行之品；若体虚痹痛，兼见腰膝酸软、四肢无力、少气懒言者，常加黄芪、党参、当归、熟地黄、枸杞子等补益气血之品；若痹证迁延日久，考虑久病成瘀者，常加丹参、桃仁、赤芍等祛瘀活血药物。
（三）临床病案举例
1.着痹
［案例］
蒋某，男，39岁，1992年3月24日初诊。患者腰背疼痛已半年余。半年前因劳动后沐浴，随即出现腰背疼痛，且有沉重、僵硬之感，疼痛从腰两侧延伸至脊椎部位，艰于俯仰转侧。后经福州某医院治疗，腰背疼痛缓解，并经医院X光摄片及血液检查，诊断为“强直性脊椎炎”。半年多来腰背疼痛时缓时剧，痛处重着，转侧不利，每遇阴雨天疼痛加剧。患者腰脊有几处压痛点，肾区无叩击痛，脊椎尚无发现有病理性弯曲。舌质淡红，苔白，脉细缓。证属风寒湿痹，以湿邪偏胜，治宜祛风散寒除湿、宣痹通络，拟蠲痹四藤汤加减。处方：忍冬藤15g，鸡血藤12g，海风藤12g，络石藤12g，威灵仙12g，豨莶草12g，羌独活各9g，薏苡仁15g，苍术8g，桑寄生15g，汉防己15g。4剂,水煎服。
3月31日二诊：药后腰脊疼痛改善，近日夜寐梦多，大便稍干。舌质淡红，苔白，脉细缓。治疗有效，中药续上方加减，海风藤、鸡血藤用量增至15g，续以活血通络止痛、养血舒筋；加夜交藤15g、合欢皮12g以养血悦心安神，瓜蒌12g以润肠通便。7剂，水煎服。
4月7日三诊：药后腰脊疼痛进一步减轻，夜寐转安，二便正常。舌脉如前。仍按前法，中药续上方去夜交藤、合欢皮、瓜蒌，汉防己减至12g，加京丹参12g、白桃仁6g，活血通经兼润肠通便，粉甘草3g，调和诸药，水煎服。再服7剂后，腰脊痛基本改善。后仍按上方再嘱服5剂，以巩固疗效。
本例患者半年前因汗后沐浴，风湿之邪乘虚侵袭腰背部，阻滞经络，气血运行不畅而发生疼痛，加之湿性重着，故见腰部重着强直，转侧俯仰不利；湿邪留滞经络，故每遇阴雨天则疼痛加剧；舌淡红，苔白，脉细缓，均属风寒湿痹、湿邪偏胜之象。故俞教授除以蠲痹四藤汤为基础方外，还配伍羌独活、薏苡仁、苍术、汉防己等祛湿之品，以增强除湿通络、宣痹止痛之力而取效。
2.行痹
［案例］
郑某，女，46岁，1991年3月12日初诊。患者近2～3个月以来每当天气变化时，即出现上肢及肩背部疼痛，且痛无定处，未予重视，未行治疗。近日上述症状进一步加重，且痛连腰骶部，伴下肢酸楚感，精神疲倦。舌淡红，苔薄白，脉细。证属风寒湿痹，以风邪偏胜；治宜祛风散寒除湿、宣痹通络。处方：冬桑枝15g，桂枝6g，防风6g，羌独活各9g，忍冬藤15g，鸡血藤12g，海风藤12g，络石藤12g，威灵仙12g，豨莶草12g，川牛膝12g，川续断12g，桑寄生15g。7剂，水煎服。(https://www.daowen.com)
3月19日二诊：上方服7剂后，肢体疼痛明显减轻，精神好转。舌淡红，苔薄白，脉细。仍按前法。中药续上方去冬桑枝、桂枝、海风藤、川续断，桑寄生减至12g，加延胡索10g、丹参12g、赤白芍各10g、当归6g，以养血活血、行滞活络。又服7剂后，肢体疼痛消失。
本例患者反复出现上肢及肩背部疼痛，且痛无定处，后又痛连腰骶，伴下肢酸楚感，精神疲倦，舌淡红，苔薄白，脉细，均为风寒湿痹、风邪偏胜之象。外感风邪夹寒湿，邪气闭阻经脉，气血运行不畅，“不通则痛”，因风性轻扬，易袭阳位，故见上肢、肩背疼痛；然风性善行，变动不居，又见痛无定处。风邪夹寒湿，寒湿均为阴邪，易伤阳气，加之寒性凝滞、收引，而湿性重着、趋下，故见腰骶疼痛、下肢酸楚、精神倦怠。因此俞教授初治以蠲痹四藤汤为基本方配伍疏风散邪之品，以祛风散邪通络为主，辅以散寒除湿。药后症状明显改善，遂酌情减去疏风散邪之品，加入适量的丹参、赤芍、当归等以养血活血、行滞活络，旨在“治风先治血，血行风自灭”。
3.虚痹
［案例］
王某，女，68岁，1993年4月26日初诊。患者因素体虚弱，加之年龄较大，于两周前不慎受凉后，反复出现上肢及肩背部疼痛，且腰骶部亦感疼痛，两下肢酸楚乏力，双膝疼痛，多于天气变化时加重，伴精神倦怠，食欲不振。诊其脉细，舌淡，苔薄白。此证因患者年迈体衰，气血不足，腠理疏松，易为风寒湿邪所乘，脉络受其壅滞，运行不畅而发为痹证。治宜补益气血、宣痹通络。处方：生黄芪15g，党参12g，川芎4.5g，当归8g，麦谷芽各15g，羌独活各8g，忍冬藤15g，鸡血藤12g，海风藤12g，络石藤12g，川牛膝12g，续断15g，威灵仙12g，豨莶草10g。7剂，水煎服。
5月3日二诊：患者服药后，肢体疼痛明显减轻，精神好转，食欲稍增，但腰背尚感疼痛。诊其脉细，舌淡，苔薄白。方药仍按前方加减。处方：去麦谷芽、海风藤、羌独活，豨莶草增至12g，加桑寄生12g、杜仲10g，以补肝肾、强腰膝。又服7剂后，肢体疼痛消失。
本例患者因素来体质虚弱，加之年老，肝肾不足，腠理不固，适感受风寒湿邪，乘虚闭阻经脉，遂致肢体疼痛。俞教授在宣痹通络的基础上，加入益气养血药物，运用标本兼顾、扶正通络的治法。在蠲痹四藤汤方中，配以党参、黄芪、当归、川芎等药物，二诊又加入杜仲、寄生以补肝肾、壮腰膝，因方证合拍，故二诊后痹痛明显改善，获效满意。
4.久痹
［案例］
阮某，女，54岁，1992年10月27日初诊。患者3年来反复出现关节疼痛，时轻时重，最近因天气变化而疼痛加重已近半个月，疼痛呈游走性，以上下肢关节为主，局部轻度肿胀，手指关节屈伸不利，双膝步履时疼痛加剧，皮肤偶见红色斑点。患者肢体酸楚，倦怠乏力，时有口干。诊其脉弦细数，舌淡红苔薄白。上周经某医院血液检测，ESR：36mm/h，抗O＜500U。证属风湿痹痛日久气血瘀滞、脉络闭阻，治宜祛风除湿、活血通络之法。处方：海风藤12g，忍冬藤15g，鸡血藤15g，络石藤12g，京丹参12g，川芎5g，白桃仁6g，赤白芍各12g，干地黄10g，当归尾6g，延胡索10g，豨莶草10g，威灵仙10g，粉甘草3g。5剂，水煎服。
11月3日二诊：药后关节及肌肉疼痛均减轻，皮肤紫红色斑点已部分消退，精神尚好。仍按前方加减。处方：去忍冬藤、干地黄、延胡索、威灵仙、豨莶草；鸡血藤减至12g；加薏苡仁15g以利湿除痹，川郁金6g、粉丹皮12g、黑元参12g以活血行气、凉血消斑，粉甘草3g以调和诸药。7剂，水煎服。
11月10日三诊：服上方后关节疼痛明显减轻，皮肤紫红色斑点消退。脉细数，舌淡红苔薄白。病情改善明显，中药续上方去川郁金、粉丹皮、黑元参、川芎；京丹参增至15g，加汉防己12g以淡渗利湿，威灵仙12g以祛风除湿。水煎服。又服7剂后，关节疼痛已愈。
本例属反复发作之痹证，多年来全身关节疼痛游走不定，具有风邪入侵脉络的特点，因风为阳邪，其性善窜，所以痛无定处；风邪夹湿阻于筋骨，故见关节微肿而痛。又本例病程长，反复发作，日久不愈，风寒湿邪入里客于脉络，郁而化热，邪气壅阻，气血凝滞，血运不畅，脉络不通，故皮肤局部出现紫红色斑点。俞教授治本病例，久病不忘治瘀，寓祛瘀法于祛风除湿、宣痹通络法中，方以蠲痹四藤汤为主，辅以京丹参、川芎、白桃仁、赤芍、当归尾等活血化瘀之品，并根据兼证酌情加减，疗效确切。
（四）小结
痹证主要因正气不足，复感受风寒湿热之邪而发病，其病机是以经络阻滞、气血运行不畅为特点，俞教授的蠲痹四藤汤具有祛风寒、除湿痹、通络止痛兼清热的功效，故临床随症加减治疗各类痹证，均取得较好疗效。然痹证日久不愈，除了风寒湿邪留滞经络关节而出现酸麻或肿痛等症状外，病久必耗气伤血，导致气血衰少、筋骨失养，故酸痛不已，这是因痹致虚之候，与因虚致痹者皆属正虚邪实之证，仍用通络宣痹配以调补气血法，以蠲痹四藤汤与参芪四物汤合方加减治疗。
俞教授又指出，痹证日久，临床多有血瘀征象。无论是风寒湿痹或热痹，经久不愈、反复发作者，风寒湿邪易侵入血脉，导致气血运行受阻，血瘀凝滞不通，关节疼痛加重。临床上，血瘀久痹者疼痛大多时轻时重，痛有定处，有时可见关节周围皮肤紫暗、瘀斑，或关节周围结节等症，此类已属顽症痼疾，病邪留伏较深。故俞教授常以活血祛瘀与宣痹通络之法合用，每用祛风散寒除湿的蠲痹四藤汤与张锡纯的活络效灵丹（丹参、乳香、当归、没药）合方，加桃仁、三七粉、赤芍等药物治疗。如痹证病程较久出现肢体拘挛、抽掣疼痛者，常加入地龙、蜈蚣、乌梢蛇等搜风通络止痛药物。
（撰文：吴方真 刘德荣 连文亮）