三、临床表现

外伤后脑积水的临床表现因其发病缓急不同存在较大差异。急性PTH患者除脑挫裂伤、颅内血肿、蛛网膜下隙出血等原发性脑损伤外，临床表现以进行性颅内压增高及精神与意识障碍为主；慢性脑积水患者则多表现为正常颅内压性脑积水，可出现以痴呆、步态不稳及尿失禁为典型“三联征”表现的临床综合征。

1.急性外伤性脑积水

急性PTH发生于轻度颅脑损伤患者时可表现为，其头部创伤的急性期症状消退后会再次逐渐出现头痛，晨起时重，坐位或直立后症状缓解，开始时疼痛局限于双额部，加重后可演变为持续性全脑胀痛，常因夜间痛醒而严重影响患者的睡眠质量。头痛剧烈时可并发恶心与呕吐，颈部疼痛的出现提示枕骨大孔疝的发生，视盘水肿及视力障碍等临床表现多于颅内压增高后期出现。继发于重度颅脑损伤的急性脑积水患者，病情凶险，死亡率高，患者脑积水症状常被原有的颅脑损伤造成的严重意识障碍掩盖，伤后数日可出现深昏迷、去脑强直、瞳孔散大及呼吸抑制。值得一提的是，若重度颅脑损伤行去骨瓣减压术后患者，在脑水肿急性期过后骨窗膨出依然明显，则应高度怀疑PTH的发生。(https://www.daowen.com)

2.慢性外伤性脑积水

慢性PTH多见于伤后3～6周，超过12个月发病者少见，伤后至出现脑积水症状的平均时程约4.18个月，多为正常颅内压性脑积水。脑积水时，脑室系统均会有不同程度的扩张。依据生物力学原理，此时侧脑室的扩大程度要远大于第三、第四脑室，而侧脑室中又以额角的扩大最为显著，从而引起在胼胝体上方走行的大脑前动脉及其分支受到牵拉，导致该血管支配的部分额叶和旁中央小叶血液供应障碍，而上述两区域正是大脑管理智能、下肢运动和排尿等功能的高级中枢，故临床上可出现以痴呆、步态不稳及尿失禁为典型“三联征”表现的临床综合征。Tedeschi等报道，正常颅内压脑积水患者中痴呆、步态障碍、尿失禁发生率分别为79%、89%及44%，临床表现多以三联征为主，单独出现上述症状者亦不少见。该综合征多逐步进展，但病变发展速度却存在较大的个体差异。患者一般无头痛，但可出现淡漠、情绪不稳、下肢僵硬、癫痫及帕金森（Parkinson）样症候群等非特异性表现。行走困难是最具特征性的表现，出现最早，几乎见于全部患者，与麻痹性及强直性行走障碍不同，肢体运动缓慢，肌力正常或增高，一侧或双侧可引出巴宾斯基（Babinski）征，腱反射增强，晚期可出现吸吮及强握反射。步态呈非典型性，混杂多样，以短步距、拽行、宽步基、抬腿困难为特征，转身时易失去平衡，行走时交替迈步困难，Romberg试验易倾倒，无小脑半球共济失调表现。慢性PTH患者中，智力障碍的表现形式多样，很多患者仅表现为轻中度的认知缺陷，近事记忆受损为早期患者特征性表现，患者思维、行动缓慢，失去对周围事物的兴趣，症状加重时可出现明显的缄默，但一般不会出现高度的认知障碍、行为异常及人格变化。尿失禁症状出现较晚，其发生频率也较前两者低，患者多表现为尿急症状，真正无意识状态的尿失禁仅见于少数严重患者。