三、基底节区出血
基底节区是最常见的HICH部位，约占所有HICH的60%。基底节区和内囊区由不同的动脉供血，包括豆纹动脉、脉络膜前动脉等，故基底节内囊区出血的具体部位、出血量、有无破入脑室等因素都会引起不同的临床表现，包括意识障碍、颅内压增高、感觉运动功能障碍、语言功能障碍等。
1.临床表现
典型可见病灶对侧偏瘫、偏身感觉障碍和偏盲等三偏体征，大量出血还可出现意识障碍，可破入脑组织进入蛛网膜下隙，出现血性脑脊液，直接穿破皮质者较少见。
（1）壳核出血：主要是豆纹动脉外侧支破裂，通常引起严重的运动功能障碍，持续性同向性偏盲，可出现双眼向病灶对侧凝视不能，主侧半球出血可有失语。
（2）丘脑出血：由丘脑膝状体动脉和丘脑穿通动脉破裂所致，产生较明显的感觉障碍，短暂的同向性偏盲；出血灶压迫皮质语音中枢产生失语症，丘脑局灶性出血可出现独立的失语综合征；丘脑出血特点是上下肢瘫痪均等，深感觉障碍突出；大量出血使中脑上视中枢受损，出现双眼球上视麻痹，即帕里诺（Parinaud）综合征；意识障碍多见且较重，出血波及下丘脑或破入第三脑室则昏迷加深，瞳孔缩小，出现去皮质强直等；累及丘脑底核或纹状体则可见偏身舞蹈-投掷样运动；如出血量大，使壳核和丘脑均受累，则难以区分出血起始部位。
（3）尾状核头出血：少见，表现为头痛、呕吐及轻度脑膜刺激征，无明显瘫痪，有时可见对侧中枢性面舌瘫，临床常忽略，偶有因头痛在CT检查时发现。
2.诊断
首选CT。
3.非手术治疗
血压、颅内压和呼吸循环系统的稳定是影响预后的3个重要因素。
（1）控制血压：血压的高低是决定血肿是否进一步扩大的最重要的因素。为减少再发出血的危险，在最初的4h可迅速降低血压，以后可使血压缓慢升高以增加缺血区的血流灌注。美国心脏病联合会（1997）的指导性意见：收缩压＞230mmHg或舒张压＞120mmHg者用硝普钠静脉滴注，收缩压＞180mmHg或舒张压＞105mmHg者使收缩压下降至160mmHg左右水平；脑出血前血压不高者，则降压达病变前水平。激素对HICH非但无益，而且使低血糖反应、败血症、胃肠道出血等并发症的发生率大大增加，故不主张使用。(https://www.daowen.com)
（2）降低颅内压：利尿剂是降低高颅压较为肯定的药物。对于肾功能正常的患者，甘露醇降低颅内压安全有效，可单用或与呋塞米合用以增强其疗效，这两类药物可明显改善患者的预后及降低颅内压。
（3）血液稀释疗法：能增加脑血流量及降低血液黏滞性，临床上多用低分子右旋糖酐。
（4）应用神经保护剂：如γ-氨基丁酸（GABA）受体拮抗剂蝇蕈素（Muscimol）、N-甲基-D-天冬氨酸（NMDA）受体拮抗剂MK801等能阻断毒性级联反应导致的局部脑缺血及阻止神经元的坏死。
采取措施控制血压、降低颅内压、预防癫痫发作及维持系统稳定，对于防止出血、水肿及缺血的加重极其重要。患者的意识状态是影响预后的最重要的因素，而意识状态又可间接地反映血压和颅内压是否得到适当的控制。
4.手术治疗
手术目的主要在于清除血肿、降低颅内压，使受压的神经元有恢复的可能性，防止和减轻出血后一系列继发性病理变化，打破危及生命的恶性循环。
（1）手术适应证和禁忌证的选择：应建立在对患者整体状况全面考虑的基础上，根据患者的意识状态、出血部位、出血量、出血时间、是否存在严重的继发性损害如急性梗阻性脑积水或脑疝，结合患者的全身情况进行综合考虑。一旦决定手术，应尽快清除血肿；对选择内科治疗的患者，应严密观察其病情变化，如出现病情加重，或者复查CT发现血肿增大或出现脑积水征象，或难以用内科方法控制颅内压增高，应及时采取外科治疗。
两种情况不宜手术：出血量小、意识清楚、神经功能障碍较轻者不需手术，内科治疗即可获得良好效果。深昏迷伴双侧瞳孔散大、眼球固定的患者，手术疗效极差。
（2）手术时机：对于中等量的壳核血肿，已引起意识不清、木僵或明显运动障碍者，主张超早期手术；对于小脑出血压迫脑干的患者，超早期手术极其重要，手术具有挽救生命的作用。然而，对于没有脑干受压的患者，手术时间的选择有很大争议。多数国内的学者认为，HICH需要手术者，尽可能在7h内行超早期手术。
（3）手术方法：①开颅血肿清除术。传统的做法是骨瓣和小骨窗开颅术。骨瓣开颅虽然创伤大，但是直视下可彻底清除血肿，止血可靠，减压迅速，还可根据患者的病情及术中颅内压变化，以及对术后颅内压进行预判等，决定是否行去骨瓣减压。小骨窗开颅损伤小，手术步骤简单，可迅速清除血肿。以基底节区血肿为例，开颅后“十”字切开硬膜，于颞上回上缘横行切开皮质约1cm，可直达基底节区血肿；在清除血肿后，术后残腔置引流管，以便术后进一步引流。小脑出血以颅后窝骨窗开颅清除血肿为宜。②立体定向血肿清除术及血肿纤溶引流术。该手术是在CT并立体定向仪引导下行精确的血肿穿刺，然后碎吸血肿或纤溶后吸除血肿并安置引流。具体方法是在头皮上做约3cm的切口后钻孔，切开硬膜，避开皮质血管进行以血肿为中心的靶点穿刺，穿刺成功后先行血肿单纯吸除，吸除量可达70%以上。对于血肿腔内残存的凝血块，可采用超声吸引（CUSA）或旋转绞丝粉碎血肿，以利于血肿的引流排空。为避免破碎过度可能造成的脑组织破坏或再出血，可在单纯吸除大部分血肿后，继续进行血肿纤溶引流，将尿激酶6000～10000IU溶于2～5mL生理盐水中经引流管注入血肿区，闭管2～4h后松开引流，每日1～2次，引流管可保留2～8d，可根据引流液色泽、液量及复查CT所见来决定拔管时间。在极少数情况下，纤溶法可诱发再出血，故术后应注意密切观察。③神经内镜血肿清除术。具有冲洗、吸引及直视下观察止血等优点，使之更适合于颅内操作。内镜清除颅内血肿主要采用可操作性软质镜进行。其原则是在不损伤血管壁、周围脑组织及不引起新的出血的前提下尽可能清除血肿，但不必强求彻底清除，以免引起新的出血，即达到减压目的即可，然后放置引流管作为引流，必要时进行血肿纤溶引流，如遇有小动脉出血，可在内镜的工作通道用高频射频凝固止血。
（4）影响手术效果的因素：①意识水平。意识状态可直接反映病情程度，术前意识障碍越重，疗效越差。②出血部位。出血部位对预后的影响较大，脑干出血的病死率很高；深部出血，如丘脑出血手术效果较差，脑叶出血的手术效果好。③出血量。出血量的多少与颅内压、血肿周围脑组织的继发性损伤程度等密切相关。出血量愈多，预后愈差，但还是需要结合出血的部位进行分析。④术前血压。术前血压≥200/120mmHg，并且难以控制的患者，手术效果差。⑤患者其他因素。有无全身性疾病、是否合并有严重并发症，如消化道出血等，对能否手术及手术疗效有明显影响。患者年龄被认为不能作为单一因素进行考虑，但对于年龄较大者，仍需结合并发症进行分析，慎重选择治疗方法。⑥手术者的经验及手术技巧。HICH一般多在丘脑、内囊、基底节等重要部位，任何轻微损伤都可导致严重后果，所以应该始终坚持微创理念。术中重点注意以下几点：避免过度牵拉；使用小号的脑压板轻轻分开脑组织；进入血肿腔后，小心轻吸，慎勿误吸任何正常及水肿组织，更不能对其进行切开或灼烧；深部操作时尽量少使用电凝，如有活动性出血，最好在显微镜下将出血血管从组织中吸出后准确烧灼或以吸收性明胶海绵压迫止血。总之，脑压板对深部结构的过度牵拉压迫、电凝对正常组织的干扰、吸引器对血肿周围组织的过多和盲目吸引，是影响手术质量的三大主要原因。