五、脑室内出血

五、脑室内出血

脑室内出血（IVH）是脑出血（ICH）中的重要亚型，根据出血原因不同又可分为原发性脑室内出血（PIVH）和继发性脑室内出血（SIVH）。

高血压病是SIVH的主要原因。烟雾病是PIVH的重要原因，其次是血管畸形和动脉瘤。对于PIVH的患者，应尽早行DSA造影或CTA检查，明确病因，针对病因治疗，预后较好。近年来，国内外学者对IVH进行了大量的探索研究，显示内镜清除脑室内血肿可以让患者获得较好的预后，而重组组织型纤溶酶原激活剂（rtPA）纤溶治疗也越来越获得推崇。

1.临床表现

多数患者在发病前有明显的诱因，如情绪激动、用力活动、洗澡、饮酒等，多急性起病，患者发病后多有意识障碍，部分患者可有中枢性高热，持续40℃以上，呼吸急促，出现去皮质强直及瞳孔变化，极少数患者可呈濒死状态。

（1）一般表现：视出血部位和出血量多少而异，轻者可表现为头痛、头晕、恶心、呕吐、血压升高、脑膜刺激征等，重者表现为意识障碍、癫痫发作、高热、肌张力高、双侧病理反射征阳性；晚期可出现脑疝、去脑强直和呼吸循环障碍，以及自主神经系统紊乱；部分患者可伴有上消化道出血、急性肾衰竭、肺炎等并发症。PIVH除具有一般表现外，与SⅣH相比较，还有以下特点：①意识障碍较轻；②可亚急性或慢性起病；③定位体征不明显；④以认知功能、定向力障碍和精神症状为常见。

（2）因出血部位不同可有不同的临床表现：①位于内囊前肢的血肿极易破入脑室，临床表现较轻。②位于内囊后肢前2/3的血肿，由于距离脑室较远，当血肿破入脑室时，脑实质破坏严重，临床表现为突然昏迷，偏瘫，在主侧半球可有失语、病理反射阳性、双眼球向病灶侧凝视。③位于内囊后肢后1/3的血肿，多有感觉障碍和视野变化。④丘脑出血表现为意识障碍、偏瘫、一侧肢体麻木、双眼上视困难、高热、尿崩症、病理反射阳性等。⑤小脑出血表现为头痛、头晕、恶心、呕吐、颈强直、共济失调等，重者出现意识障碍、呼吸衰竭等。⑥脑干出血，轻者表现为头痛、眼花、呕吐、后脑神经损伤、颈强直等；重者出现深昏迷、交叉瘫、双侧瞳孔缩小、呼吸衰竭等。

2.影像学检查(https://www.daowen.com)

CT可明确出血部位、出血量及有无梗阻性脑积水，为临床评估提供可靠依据。针对PⅣH患者，应行血管检查明确病因，首选DSA造影，若患者病情较重，则行CTA/MRA检查。目前，对于脑室内出血严重程度的评估多采用Graeb评分，见表9-4。

表9-4　脑室内出血Graeb评分

3.治疗

（1）一般治疗：①应用药物控制血压，但要避免血压下降过快、过低。降幅应低于基础血压的20%，收缩压140～160mmHg，舒张压90～100mmHg。②了解患者的凝血状况，检查凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）、血小板计数，出现异常反应应及时纠正。对于血小板计数＜50×109/L者，建议输血小板。③抗血管痉挛治疗，绝大多数用钙离子拮抗剂（如尼莫地平）。④激素治疗，尚有争议。⑤意识障碍者应考虑行插管或气管切开。⑥处理颅内压增高，应常规行颅内压监测。若出现颅压增高，应使用甘露醇等药物脱水降颅压。⑦维持水及电解质平衡。⑧血管造影只是在需要排除脑动静脉畸形、颅内动脉瘤或其他原因所致的脑内出血时才适用。HICH所致的SIVH无论在临床上或影像学，均有异于动脉瘤或AVM的特征性表现。⑨防止应激性溃疡药物的使用。⑩抗癫痫药物的使用。

（2）外科治疗：手术目的是迅速清除血肿的占位效应和由此而导致的继发性脑损害，但手术却很少能改善神经功能。是否采取外科治疗必须针对每一位患者的具体神经功能情况、出血量和部位、年龄，以及患者本人和亲属对疾病治疗的期望值而定。根据出血原发部位，有以下手术入路：①经额角入路。尾状核出血破入脑室选此入路，路径短，直视下可有效清除尾状核及同侧侧脑室内血肿，若切开透明隔，可部位清除对侧侧脑室血肿。②经顶间沟入路。由于丘脑位置较深，周围重要神经结构复杂，此入路可较好地避开重要功能区，显微镜直视下可彻底清除丘脑及同侧侧脑室血肿。③经三角区入路。枕顶叶出血破入脑室者选此入路，有利于血肿清除。④经枕下小脑蚓部入路。小脑及脑干出血破入脑室，可选此入路。