四、丘脑出血

四、丘脑出血

丘脑出血是脑出血中致残率、病死率较高的部位之一。丘脑是感觉系统的皮质下中枢，丘脑出血时因出血量的多少、病情发展速度、核损害部位和范围而临床表现不一。丘脑出血死亡主要在急性期，尤其是发病24h内死亡。丘脑出血以丘脑膝状体动脉和丘脑穿通支动脉多见。

1.临床特点

（1）眼症状：血肿压迫下丘脑和中脑，可出现垂直性眼球运动障碍，双眼呈下视位（又称“落日眼”），双眼向鼻尖注视，即所谓的丘脑眼，亦可出现向患侧或向病灶侧的侧视麻痹，双瞳孔缩小，或病灶侧瞳孔缩小，往往可见霍纳（Homer）综合征，少数可见退缩性眼球震颤，这是中脑导水管症候群的特征性症候之一。

（2）语音障碍：优势半球丘脑出血常表现为各种形式的语音障碍，轻者为错语，重者为完全性的表达性失语、感觉性失语、混合性失语或命名性失语，也可表现为缄默不语，缺乏自发性语音，语音小，语音错乱，句法错误，重复言语或阅读错误。

（3）运动及感觉障碍：作为初期症状可有病灶对侧半身麻木，丘脑出血往往不同程度地直接或间接损伤内囊，因此多数病例不同程度地出现偏身障碍，可为一过性或持久性。一般感觉障碍比运动障碍为重，深感觉障碍比浅感觉障碍为重。可伴有对侧自发性疼痛或感觉异常，少数病例可有病侧对侧扑翼性震颤，多在病后48～72h消失，认为是丘脑腹外侧核底部或中脑-间脑之间的区域受损所致。可有小脑性共济失调，深感觉障碍性共济失调和不随意运动。重症患者可反复出现去大脑强直发作，往往于压眶时诱发。

（4）皮质功能障碍：可有计算力不佳，定向力障碍，智商减退，甚至痴呆。腹侧病变，可出现结构性失用症，失认及痛感缺失，可出现同向性偏盲和半侧空间忽视，丘脑内髓板以内的结构属于上升性网状激活系统，此部位受损可出现不同程度的意识障碍，有的一直表现为嗜睡状态。(https://www.daowen.com)

（5）血性脑脊液：此型出血破入脑室的发生率高，故脑脊液多呈血性。

2.CT辅助检查

正常人离体新鲜血液CT扫描值为55～60Hu，HICH由于出血后血块收缩，血肿CT值可达75～80Hu，血肿量可采用以下公式计算。

血肿量=π/6×血肿层面最大长径×血肿层面最大横径×血肿层面数=血肿层面最大长径×血肿层面最大横径×血肿层面数÷2

3.病情判断

应用GCS评分和GLS分级计分，每日定期复查记录，有助于病情及预后评估。为观察脑干功能，运用GLS分级进行评估：①掌颌反射。轻划手掌鱼际肌区引起同侧颏肌收缩。如出现，提示大脑皮质-皮质下中枢受损。②瞳孔对光反射。如两侧消失，提示损害已至中脑水平。③角膜反射。如两侧消失，则显示损害已达脑桥水平。④眼心反射。正常时压迫眼球出现心率减慢，如消失，提示损害已至延髓水平。一旦角膜、瞳孔甚至眼心反射消失，预后极为险恶。