二、治疗
1.治疗方案
梗阻性脓肾确诊后应尽早行放射性核素肾动态显像（ECT）检查，明确双肾肾小球滤过率（GFR）。在健侧肾功能良好的情况下，脓肾切除是经典术式。对于有希望保肾的患者，应尽早行肾盂减压引流，单纯给予抗生素治疗既无效，又有危险。
（1）治疗方案的选择：①一经确诊应予抗感染、调节水及电解质平衡、尽早完善术前检查等围术期准备。②根据患者一般情况，包括年龄、心理、经济条件，以及身体基础疾病等因素统筹考虑、权衡利弊，决定保肾与否。③术前常规应行ECT检查，明确患肾功能，在对侧肾功能良好的情况下，患肾ECT提示GFR＜10mL/min者可行患肾切除术；ECT提示患肾GFR＞10mL/min，可先行脓液引流，引流一段时间后可复查ECT，择期行二期手术治疗。④对侧肾功能有损害者，应适当延长引流时间，以期患肾功能恢复。⑤如无进行ECT检查，在肾功能允许的情况下，可用静脉尿路造影（IVU）替代ECT检查明确患肾功能；若肾功能不允许，可行磁共振尿路造影（MRU）或CT尿路造影（CTU）检查。
（2）脓肾肾切除指征：①对于对侧肾功能良好者，应行患侧肾切除术。②如果脓肾与肾周围组织粘连较紧，肾体积过大，估计肾切除有困难，且手术分离易引起感染扩散，甚至出现败血症，可先行肾造瘘引流，以后再行肾切除术。③对于病史较长，尿路平片（KUB）结合IVU，患肾不显影，患肾GFR＜10mL/min的患者，保肾机会小，可行患侧肾切除。④如患肾ECT提示GFR为10～15mL/min，对侧肾功能有损害，则应适当延长引流时间，根据肾功能恢复情况，再行二期手术治疗。局部肾皮质厚薄并非是否保留患肾的主要依据。
（3）肾切除的优缺点：①优点是手术成熟，在感染控制的前提下，并发症少；住院时间短，费用较保肾低。②缺点是肾切除手术较保肾创伤大；患者仅剩单肾，心理压力大，如对侧肾功能受损，将直接导致患者有透析风险。
2.腔内技术治疗结石性脓肾(https://www.daowen.com)
近年来，随着腔内泌尿外科学的飞速发展，以及广谱抗生素的广泛应用、引流方法的进一步改进，脓肾行保肾手术治疗成功的可能性大大提高。但临床上肾切除与保肾手术仍较难取舍。结石性脓肾一旦确诊，在抗感染甚至抗休克的同时立即引流。尽可能采用对身体干扰小、安全性高的微创措施，及早解除梗阻和引流脓液。不能只强调原发病因的治疗，而忽略患者的全身状况；也不能因患者体质羸弱，单纯使用抗生素保守治疗，贻误治疗时机。关键在于及早引流以降低肾盂内压。由于此类患者感染中毒症状重，全身情况差，采用急诊开放手术解除梗阻危险性大，并发症多。
腔内治疗结石性脓肾的方法有输尿管镜、经皮肾镜和腹腔镜三种术式，腹腔镜因其在处理结石上较输尿管镜或经皮肾镜并不具有太大优势，且操作较复杂，现已多不用于泌尿系结石的治疗。经皮肾造瘘术有以下优点：①创伤小，成功率高，尤其适用于危重患者；②可做充分的肾脏引流；③可通过对肾造瘘管引流量的观察，判断解除梗阻后患肾功能的转归；④在经皮肾穿刺造瘘术引流的基础上，进行经尿道输尿管镜取石术或经皮肾镜取石术，手术并发症减少。而用膀胱镜行逆行插管引流有一定盲目性，对于输尿管结石停留时间较长、局部已有炎性水肿和息肉形成的患者，结石通过输尿管导管的可能性小，也容易造成输尿管黏膜下损伤、假道，甚至穿孔。
在使用输尿管镜治疗过程中应注意以下几点：①术前应使用抗生素及必要的支持治疗，这有利于改善全身状况和降低手术危险性；②利用液压灌注泵水压扩张输尿管口，减少输尿管口机械性损伤；③当输尿管镜进入输尿管后，应尽量降低冲洗液的压力及流速，减少结石返回肾内的机会，同时可减少术中、术后的并发症；④对病情严重者，可先行经皮肾穿刺造瘘引流积脓，待病情稳定后再行输尿管镜碎石、取石术。
二期手术主要有：①腹腔镜或开放肾、肾盂、输尿管切开取石；②经皮肾碎石；③输尿管镜碎石；④体外碎石。第三代EMS碎石清石系统的应用，使结石合并脓肾的治疗迈出探索性的一步。特别是负压吸附系统，在主动清除结石的同时可进一步有效降低肾盂内压力。在超声碎石过程中，肾盂内压迅速下降，甚至处于负压状态，有利于避免碎石过程中毒素及致热原的吸收，降低了发热、菌血症、脓毒血症的发生率，减少了液体外渗及其导致的肾周感染等并发症，提高了感染性结石及结石合并感染治疗的安全性。标准通道经皮肾镜术（PCNL）联合应用EMS第四代气压弹道联合超声碎石、清石系统碎石、清石效率高，较微通道经皮肾镜碎石术（MPCNL）钬激光碎石有明显优势。
3.手术时机的选择
结石合并脓肾治疗最大的争议在于治疗时机问题。传统的观念认为，行取石术前先行肾造瘘术，充分引流脓液，待全身毒血症症状好转后，再考虑行取石术。但也有人认为，在术前有效的抗感染治疗，以及术中控制好灌注压力的条件下，可以直接行一期手术治疗结石合并脓肾，无明显并发症发生。还有相当一部分的患者，术前无法明确诊断脓肾，术中穿刺才发现肾脏积脓。选择一期还是二期取石要根据具体情况决定，对于身体条件好、感染症状轻、肾内脓液稀薄、结石简单易于短时间内取出，且总肾功能正常的患者，可行一期手术取石解除梗阻，但实际操作时必须控制好灌注压力，以免引起肾盂静脉、肾盂肾小管、淋巴管的反流，使感染扩散。