乡镇卫生院回购中的行动者及态度
改革要面对的一个问题是部分乡镇卫生院院长的回购意愿问题。“这些医院经营情况比较好，如果用万元来计算的话，可能不止两位数。所以，我们市里面研究，认为要改则全部彻底地改（25个乡镇卫生院），如果改一部分留一部分，以后会很麻烦。我们的宗旨和指导思想就是要改就全部改，就是怕院长经营制这个思想不统一。改制前我们也是多做宣传，了解他们的一些情况，向他们宣传一些政策。在操作上也不能强求，让他们自己写申请，在规定的时间内完成，超过时限就不再受理。”
这次体制改革总体上还是比较顺利的，体现在几个方面。第一，这次改革真正启动是在2010年12月29日，全市召开了医疗体制改革的动员大会，到了3月末4月初，所有卫生院长都到位了。这里面有大量的工作，特别是资产评估工作量很大，从总资产的评估到人事的安置再到雇佣人员的辞退，工作量确实还是很大的，这也从侧面体现出从政府到卫生院各方面的配合。第二，在改革过程中没有出现任何一名职工的上访，因为改革过程中卫生行政部门充分考虑了医务人员的利益。例如在资产评估过程中，清理了过去经营期间老板拖欠职工的工资、少交的住房公积金、低于最低工资保障水平的工资差额等。在资产评估方面，确保避免老板过度克扣职工福利待遇出现在这次改制中。经营者也是全部主动地参与进来，对资产的确认评估也都比较支持，没有大的分歧。第三，卫生院还清退了170多人，这些被清退的都是经营期间雇佣的一些没有具体资质的人员，也就是非正式用工，医务岗位上没有医务人员上岗证的，财务会计岗位上没有收银员上岗证的，甚至有些是院长的一些家属和朋友等。“清退这部分人的时候矛盾挺大的，我们当时最担心的就是清退的这部分人的安定和稳定问题，毕竟100多号人呢！所以在清退之前，充分考虑了可能出现的一些情况，也做了很多的准备。所以，这部分人最后也接受了这样一个现实。”从社会层面上来讲，群众也是支持的。“在老百姓的观念当中，他们觉得毕竟是国家办的医院，还是愿意相信的；从可信度上来讲，公有制对老百姓来讲还是比较容易接受的，老百姓还是支持的，政府也很满意。上属地级市也非常认可。”
对于回购以后的发展方向，卫生局领导坦承，目前要做的工作还非常多，现在时间紧，上面要求基本药物制度年内铺开。即便如此，卫生局还是有比较成型的规划。除了前面提到的乡镇卫生院全部实施基本药物制度外，M市在乡镇卫生院体制回归公立的基础上，启动了镇村卫生机构一体化的管理体制。
镇村卫生机构一体化管理的目的是有机整合镇、村两级医疗卫生资源，按照新时期农村医疗卫生服务的实际需要进行合理规划配置。调整村卫生室的管理体制，对镇、村两级卫生机构的行政、业务、财务等进行统一规范管理，促进镇、村两级卫生机构协调发展，逐步形成“结构合理、队伍优化、工作规范、功能齐全、方便群众、服务经济”的农村卫生办医格局。镇村卫生机构设置必须符合《M市医疗机构设置规划》，每个建制乡镇设一所乡镇卫生院，每个行政村设一个村卫生室。按照省《基层医疗卫生服务体系建设与发展规划》标准和要求建设，房屋的面积原则上不少于120平方米。村卫生室的从业人员必须具有乡村医生执业资格或执业助理医师以上资格及其他符合法定资质的执业证书，村卫生室工作人员数量按服务人口1‰～1.2‰的比例配备。每个村卫生室至少配备一名女乡村医生或执业（助理）医师，工作人员不少于3人，对于人员不足或人员结构不合理的村卫生室逐步补充和调整到位。
在管理机制上，实现“6个统一”：①统一机构建制。市卫生局负责对镇村卫生服务机构进行统一规划、布局、设置，由卫生院统一办理，报市卫生局审批。②统一人员管理。村卫生室从业人员由乡镇卫生院统一聘用，报乡镇政府备案，由市卫生局办理执业注册手续，村卫生室从业人员统一服从乡镇卫生院调配使用。实行退岗制，男满60周岁、女满55周岁的从业人员应解聘离岗、停止执业活动。确因工作需要续聘的，必须由个人提出申请，乡镇卫生院同意，村卫生室人员不足时，可由乡镇卫生院的在职在编或合同制职工下派补充。③统一业务管理。村卫生室承担一般疾病的初级诊治和基本公共卫生服务职能，做到看病有登记、用药有处方、收费有依据（票据）、公共卫生服务有台账，乡镇卫生院统一实施村卫生室的业务管理工作，提高村卫生室的服务质量和水平。④统一药械管理。纳入一体化管理的村卫生室与政府举办的乡镇卫生院同步实施基本药物制度。村卫生室配备使用国家基本药物目录确定的307种基本药物，由乡镇卫生院统一采购配送，实行零差率销售。乡镇卫生院对村卫生室用药情况进行监管，建立进销存和过期药品管理制度，指导乡村医生合理用药，村卫生室的医疗器械由乡镇卫生院统一采购。⑤统一财务管理。乡镇卫生院负责对村卫生室财务管理，村卫生室统一使用由乡镇卫生院提供的收费票据，收入全部上缴乡镇卫生院实行集中管理，支出由乡镇卫生院审批报支。乡镇卫生院对村卫生室的财产、物资进行登记造册，统一建立固定资产台账、业务收支明细账。⑥统一绩效考核。乡镇卫生院负责村卫生室的绩效考核，围绕服务质量、服务数量、岗位责任和群众满意度等内容定期进行考核，将考核结果与乡村医生的待遇挂钩。乡村医生的报酬由岗位补助和绩效补助两部分组成，其中岗位补助标准由财政和卫生部门共同确定，绩效补助部分由乡镇卫生院根据乡村医生的个人考核结果确定，报酬统一由乡镇卫生院发放。
此次回购是整个乡镇卫生系统的一次大的调整，但与前次调整不同，此次政府的着力点与其他相关参与者的意愿大体一致，使得此次回购过程很顺利，各方的态度也非常积极。
1.政府
此次以乡镇卫生院回归的M市卫生体制改革中，政府表现出了非常高的积极性，在改革方向、投入力度和组织管理等方面，都是市政府相关领导亲自主抓。出于国家卫生规划上对建制镇公立卫生院的要求，政府听取卫生部门建议，认为回归公立是顺应医改大趋势的举措，值得支持。在转制模式上，政府采取了全部回购的模式。这里的背景是：M市所在的地级市乡镇卫生院改制有两个模式。一个模式就是南部经济较发达的3个县，把所有的乡镇卫生院全部花钱买回来了，变成政府举办的医院。还有经济相对不太发达的3个县，还是维持原来乡镇卫生院的体制不变，还是民营的。两种模式可能也是出于不同考虑。“南三县为什么买回来呢？一是改制到现在，出现了劳资矛盾；二是老百姓对民营医院信任度不高；三是卫生局在卫生政策、制度落实方面，由于体系不健全，存在一些缺陷，有难度。最关键的一条，这次医疗卫生体制改革，在卫生服务体系建设上提到的一个就是说每个乡镇必须有一所公立的乡镇卫生院，这几点与政府的决定和推动有关。”
M市领导对此次回购非常重视，专门成立了以副市长为组长的医药卫生体制改革领导小组，其他10余个有关部门的分管领导为成员。市里面就这个问题也多次召开会议，许多部门也提出了很多医疗体制改革的观点，像资产评估和人事安置方面的，行政部门出了很多文件，对这个问题进行了充分考虑。(https://www.daowen.com)
相对良好的财政能力也为医改提供了基础。“这次医改市里面拿出了很多钱，每个乡镇卫生院200万，还有1亿专款。”
2.卫生行政部门
出于工作方面的原因，M市卫生局对卫生院回归公立有很大的期望，认为医改以及基本药物制度的实施是一次难得的机遇。在争取了政府领导的支持后，卫生局也做了很多细致的工作。“财政也是领导小组的成员单位之一，所有的医改会议，财政都参加，包括工作方案制定，都是我们和财政先测算。如果是乡镇卫生一体化，医院要回购，事实上最关心的是要多少钱，要补多少，怎么补，评估怎么评。其实前期你要把工作做到位，领导听了心里就有底。”
乡镇卫生院院长的劝说工作也是一个重要环节，“医院的经营者有部分想改，这部分经营状况不好，钱赚得也不多。有些人无所谓，赚的钱不多不少，也比较自由，抱有无所谓的态度。少数院长不想改，因为经营状况比较好。但市里面认为要改则全部改（25个乡镇卫生院），改一部分留一部分以后也会有问题。”为此，卫生局也做了很多工作。
3.院长
尽管医院院长对于转制过程都比较支持，也在规定的时间内提交了转为公立医院的申请，但总体上说，考虑设备折旧与土地价格增长的因素，卫生院的院长在这次医改过程中是相对受损失的。“刚改制时买了一些，但是现在评估打折，不值多少钱了。乡镇卫生院服务量不多，很多机器还是新的，但是设备是按照年份折旧的，每年20%，5年后政府就不出钱了，结果比原来亏了60万。”而土地与房产价格在这8年间也有相当大的涨幅，而这些在评估时也被相对低估了。尽管如此，院长们还是出于大局考虑服从政府的决定，一是院长深知与政府意愿相抵触的行为将带来不可预料的后果，二是如果不转制的话，卫生院无论在管理还是人员编制上将与政府彻底脱钩，而政府会在同一地点新建公立卫生院与之共存，届时卫生院的生存空间将被极大压缩，这也是难以接受的。
4.职工
职工无疑是极其希望回归公立的。有人甚至用“八年抗战”来形容在民营卫生院的这段时间。因此这次回归几乎所有的职工都是拥护的。“这么多年在乡镇医院工作的医务人员，就是刚刚讲的生活很艰难，工作量很大，报酬很低，所以对医务人员来讲，100%的职工是非常积极的，他们急切地盼望可以早点改，彻底改。”同时，尽管大多数职工对于卫生院转为公有制比较满意，但也有一些职工认为目前对于职工的待遇以及8年来对自身利益损失的补偿仍显欠缺。例如有职工提出，“8年中人才引进，设备的更新都落后了，这些账没有人补，1年要差1万多块钱。现在是基本工资浮动，推行绩效工资时用档案工资的一部分作为绩效，所以有时候基本工资都拿不到。”由于转制推进太快，对于这些工资缺口的补偿目前政府和卫生局还没有一个明确的说法。还有职工以同属于从事公益事业的乡镇学校教师为例，指出目前卫生院职工的待遇同教师有明显的差距，这也引起部分职工的不满。